0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Принципы эндокринной терапии рака предстательной железы

Лечение рака предстательной железы

Эндокринная терапия

До настоящего времени высока частота (около 85%) выявления рака предстательной железы в стадии распространенного процесса, что в значительной степени определяется вариабельностью его клинического течения и биологического потенциала. Более 40 лет тому назад Huggins и Hodges установили частичную андрогенную зависимость большинства карцином предстательной железы, что легло в основу положительного лечебного эффекта эстрогенотерапии и орхиэктомии у большинства больных метастатическим раком предстательной железы. В то же время радикальная простатэктомия эффективна лишь при внутрикапсульной локализации рака предстательной железы. Преобладающими методами паллиативного лечения распространенной формы рака предстательной железы остаются эстрогенотерапия и орхиэктомия, целью которых является достижение ремиссии заболевания путем снижения концентрации циркулирующих в организме андрогенов. Этот принцип терапии рака предстательной железы оправдал себя, что подтверждается многолетним клиническим опытом, хотя ни один из его методов не оказался идеальным в достижении длительного лечебного эффекта и отсутствии побочных действий. Тем не менее эстрогенотерапия и орхиэктомия не утратили своего значения до настоящего времени. В то же время значительно изменены показания, схемы лечения этими методами в связи с более глубоким пониманием их механизма действия на основании глубоких гормонально-метаболических исследований. Наряду с этим повысился интерес к другим методам гормонотерапии, что объясняется появлением новых препаратов с незначительно выраженным побочным действием. Использование антиандрогенов, антиэстрогенов, ингибиторов пролактина, аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона или их комбинации оказалось более эффективным в достижении ремиссии заболевания по сравнению с традиционными методами эндокринотерапии.

Целью эндокринотерапии рака предстательной железы является устранение андрогенной стимуляции клеток опухоли. Это может быть достигнуто либо снижением продукции андрогенов в организме больного, либо созданием препятствия в снабжении раковых клеток андрогенами, что у большинства больных приводит к объективным и субъективным признакам улучшения. Многогранные аспекты современных методов эндокринотерапии включают воздействие на все этапы снабжения раковых клеток андрогенами, включающими систему гипоталамус — аденогипофиз — половые железы, продукцию андрогенов корой надпочечников и внутриклеточный метаболизм андрогенов на уровне органа-мишени — предстательной железы.

Основным циркулирующим андрогеном у мужчин является тестостерон, 90% которого секретируется яичками. Секреция тестостерона яичками регулируется системой гипоталамус — аденогипофиз — яички. Под влиянием нейромедиатора норэпинефрина происходят ритмическая секреция и выделение гонадотропин-рилизинг-гормона из области срединного возвышения гипоталамуса, что обеспечивает синтез и выделение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Это необходимо для сохранения гормональной активности яичек — продукции тестостерона. Непосредственное действие лютеинизирующего гормона на клетки Лейдига приводит к поступлению тестостерона в кровь. Большая часть циркулирующего тестостерона связывается белками крови — альбумином или тестостеронсвязывающим глобулином — и утрачивает свою функциональную активность. Активная, не связанная с белками крови фракция тестостерона пассивно диффундирует в цитоплазму простатической клетки и при участии 5а-редуктазы превращается в дигидротестостерон, который играет ведущую роль в сохранении функциональной активности простатической клетки. Он образует связи с цитоплазматическим макромолекулярным протеином-рецептором и затем переносится в ядро, где активирует синтез мРНК, ферментов и факторов, связанных с ДНК-копированием, а также регулирует синтез основных простатических секреторных протеинов.

Метаболизм андрогенов в ткани предстательной железы осуществляется также рецепторнонезависимым процессом, который может быть подавлен снижением концентрации тестостерона в плазме крови или уменьшением его поглощения предстательной железой. Это подтверждает взаимосвязь терапевтической эффективности гормонотерапии рака предстательной железы со степенью снижения уровней тестостерона в плазме крови. Основная часть циркулирующих андрогенов в организме мужчины связана с секреторной активностью яичек, и относительно небольшое количество андрогенов продуцируется корой надпочечников. В ответ на стимуляцию адренокортикотропного гормона выделяются адренальные стероиды — андростендион и дегидроэпиандростерон, которые являются более слабыми андрогенами, чем тестостерон и дигидротестостерон, и полностью связываются белками крови. В то же время андростендион и дегидроэпиандростерон способны частично превращаться в тестостерон и дигидротестостерон в андрогенчувствительных тканях-мишенях при выключении секреции тестостерона яичками. Большая часть клеток рака предстательной железы обладает частичной андрогенозависимостью. Это объясняется развитием раковых клеток из гетерогенной клеточной популяции с различной потребностью андрогенного стимулирования в метаболическом процессе. Превалирование андрогенозависимых клеток в ткани рака предстательной железы определяет благоприятную реакцию на гормональную терапию. Развитие гормональной резистентности в ранее андрогеночувствительных раковых клетках или преобладание в ткани опухоли андрогенонезависимых клеток связывается с рецидивом заболевания. Эффективность эндокринотерапии рака предстательной железы зависит от способности того или иного ее метода блокировать продукцию или снабжение андрогенами раковых клеток.

Несмотря на то, что многолетний опыт подтверждает эффективность эндокринотерапии распространенного рака предстательной железы, существуют противоречия в отношении выбора «идеального» времени начала лечения после первоначального установления диагноза. В частности, широко обсуждается вопрос о целесообразности отсроченной эндокринотерапии у больных с асимптомно протекающим распространенным раком предстательной железы до появления явных признаков заболевания. Эта стратегия основана на накопившихся за последние 40 лет данных о достоинствах и недостатках эндокринотерапии. Важными вехами в вопросе выбора времени ее начала является вариабельность клинического течения рака предстательной железы и нередко пролонгированный период асимптомно протекающего заболевания, паллиативный характер эндокринотерапии, повышенный риск серьезных осложнений, ухудшающих состояние больного при эстрогенотерапии. Установлено, что ткань рака предстательной железы состоит из трех типов клеток: 1) гормональнозависимых, требующих для своей жизнедеятельности андрогенной стимуляции; 2) гормональночувствительных, развивающихся быстрее в присутствии андрогенов, и 3) гормонально-независимых, не чувствительных к андрогенам. Чувствительность рака предстательной железы к эндокринотерапии зависит от соотношения этих трех типов клеток в ткани опухоли и их потенциала роста. Рост и репликация гормональночувствительных клеток зависят от андрогенов, и этот процесс обеспечивается биохимическими механизмами, регулирующими действие андрогенов в нормально функционирующей простатической клетке. Эти механизмы включают минимальные уровни 5α-редуктазы, цитозольные и ядерные андроген-рецепторные локализации акцепторов для связывания дигидротестостерон-рецепторного комплекса. Гормональнонечувствительная клетка бедна этими механизмами, и ее рост не зависит от андрогенной стимуляции. Рак предстательной железы включает 80% гормональночувствительных и 20% гормональнонечувствительных клеточных популяций, резистентных к антиандрогенной терапии. Если в ткани рака предстательной железы преобладают гормонально-зависимые и гормональночувствительные клетки, то результаты эндокринотерапии будут идеальными, т. е. приведут к длительной ремиссии и значительно повысят выживаемость больных. Значительная частота гормонально-зависимых опухолей определяет хорошие результаты эндокринотерапии, клиническая эффективность которой подтверждается высоким процентом (около 90%) объективных признаков ремиссии или стабилизации заболевания. При достаточной степени снижения концентрации тестостерона в крови происходит также снижение содержания дигидротестостерона в ткани рака предстательной железы до уровней, соответствующих неандрогенным тканям-мишеням. При этих условиях устраняется стимул роста гормональночувствительной клеточной популяции рака предстательной железы. Фактически документированная объективными данными ремиссия заболевания свидетельствует о том, что в ряде случаев эндокринотерапия изменяет естественный процесс развития опухоли и удлиняет жизнь больных. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности отсроченной терапии. Концепция оправданности отсроченной по отношению к ранней эндокринотерапии правомочна, если отношение гормональночувствительных к гормональнонечувствительным клеткам в ткани опухоли значительно не изменяется в процессе развития рака предстательной железы. Однако любое вмешательство, нарушающее соотношение популяций клеток с различной гормональной чувствительностью, приводит к значительным изменениям в результатах эндокринотерапии в различные периоды времени развития рака предстательной железы. Результаты отсроченной терапии определяются кинетикой роста гормональ-ночувствительных и гормональнонечувствительных клеток рака предстательной железы. При высоком потенциале роста гормональночувствительных клеток эффективность отсроченной по сравнению с ранней эндокринотерапией окажется большей в связи с превалированием к этому периоду гормональночувствительных клеток в опухоли. Отсроченная эндокринотерапия будет менее эффективной при превалировании потенциала роста гормональнонечувствительных клеток. Таким образом, для определения наиболее рационального времени проведения эндокринотерапии необходимо иметь сведения о биологических характеристиках рака предстательной железы, что позволит предопределить клиническое течение заболевания.

Читать еще:  Почему размеры простаты могут измениться

Клинические наблюдения свидетельствуют о различной степени прогрессии рака предстательной железы от момента первоначального установления диагноза до появления явных симптомов заболевания. Это объясняется более медленным ростом рака предстательной железы по сравнению с другими злокачественными новообразованиями. Предопределение биологического потенциала роста рака предстательной железы основывается на морфологических параметрах — степени железистой дифференциации и ядерной анаплазии, а также на установлении клинической стадии заболевания. В последние годы развиваются методы, позволяющие определить гормональную чувствительность рака предстательной железы и дифференцировать гормональночувствительные и гормональнонечувствительные клетки. К этим методам относится определение ядерных и цитоплазматических рецепторов андрогенов и эстрогенов в ткани рака предстательной железы, использование цитометрии, позволяющей установить содержание ДНК, размер клетки, округлость ядра, внутриклеточную световую диффракцию. Эти показатели варьируют в широких пределах, что подтверждает клеточную гетерогенность опухоли и позволяет установить корреляцию с клиническим течением рака предстательной железы. Данные о клеточной гетерогенности рака предстательной железы дают основание предвидеть вариабельность чувствительности опухоли к андрогенам. Первоначально хороший клинический эффект эндокринотерапии объясняется торможением или блокированием роста андрогеночувствительных клеток. Это нарушает клеточный гомеостаз в ткани опухоли — конкуренцию гормональночувствительных и гормональнонечувствительных клеток в отношении снабжения необходимыми им питательными веществами, удалением токсинов и т. д. В результате подавления активности андрогеночувствительных клеток происходят беспрепятственный рост андрогенонечувствительных клеток и диссеминация ракового процесса, который приводит к гибели больного.

Таким образом, для большинства больных раком предстательной железы эндокринотерапия остается паллиативным методом лечения. Несмотря на многочисленные попытки определить истинную эффективность этой терапии в увеличении продолжительности жизни больных раком предстательной железы и выбрать наилучшее время начала этого метода лечения, существуют еще противоречивые вопросы, требующие изучения. Вскоре после внедрения в практику эндокринотерапии стало очевидно, что первоначальная благоприятная реакция, наблюдаемая у 70—80% больных диссеминированным раком предстательной железы, длится 1 — 3 года, после чего неизменно возникает рецидив заболевания. Продолжительность жизни больных, превышающая 10 лет, имеет место у 10% больных раком предстательной железы с метастазами, получавших эндокринотерапию. Эндокринотерапия, несомненно, повышает выживаемость больных, и максимальный лечебный эффект достигается тем скорее, чем раньше назначается лечение по отношению ко времени первичного установления диагноза диссеминированного рака предстательной железы. Следует подчеркнуть, что выбор времени начала лечения в значительной степени зависит от возраста больного, его общего состояния, состояния сердечно-сосудистой системы и характера побочного действия гормонального препарата. Развитие методов, позволяющих объективно оценить дальнейшие особенности роста рака предстательной железы, позволит более точно установить время начала эндокринотерапии, дозы гормональных препаратов и схемы лечения. Отсроченная антиандрогенная терапия может быть рекомендована лишь в случаях асимптомно протекающего рака предстательной железы у больных с высоким риском сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений в связи с эстрогенотерапией. При отсутствии признаков метастазов лечение необходимо начать с радикальной простатэктомии или лучевой терапии. При нестабильном течении заболевания, нарастании активности простатической фракции кислой фосфатазы в крови, прогрессии костных метастазов по данным. рентгенографии и сцинтиграфии эндокринотерапию необходимо начать незамедлительно. Для своевременного изменения ее тактики оценка клинического течения рака предстательной железы проводится по следующей схеме:

I. Признаки прогрессии рака предстательной железы — увеличение размеров первичной опухоли, стойкое повышение активности кислой фосфатазы в крови; признаки метастазов на сцинтиграммах костей и на рентгенограммах.

II. Признаки регрессии рака предстательной железы — уменьшение размеров первичной опухоли, стойкое снижение активности простатической фракции кислой фосфатазы в крови, уменьшение числа очагов метастазов на сцинтиграммах костей, рекальцификация остеолитических очагов метастазов на рентгенограммах.

III. Стабилизация рака предстательной железы — стабилизация очагов метастазов на сцинтиграммах костей, стабилизация активности простатической фракции кислой фосфатазы в крови, стабилизация размеров первичной опухоли, стабилизация рентгенологических признаков метастазов.

Вторая линия эндокринной терапии и лечение гормонорезистентного рака предстательной железы

Глава 10. Вторая линия эндокринной терапии рака предстательной железы и лечение гормонорезистентного рака предстательной железы

Наиболее сложная проблема в лечении рака предстательной железы возникает при наступлении, так называемой, вторичной гормонорезистентности, или в тех 15-20% случаях, когда опухоль первично резистентна к гормональному лечению. По мнению проф. А.М. Гарина (1997), самый тяжелый период в жизни больных распространенным раком предстательной железы наступает с момента прогрессирования на фоне максимальной андрогенной блокады или антиандрогенного подавления тестикулярного тестостерона. Здесь их жизнь измеряется уже месяцами.

Принципы второй линии терапии рака предстательной железы основываются на следующих постулатах. Фенотипически опухолевые клетки в предстательной железе состоят из 3 типов:

а) андрогензависимые (для продолжения их роста и выживания требуется андрогенная стимуляция). Такие клетки погибают при андрогенной блокаде;

б) андрогенчувствительные, они не погибают при отсутствии андрогенов, но их рост при этом ослабляется;

в) андрогеннезависимые — для их роста не требуются андрогены и они продолжают пролиферировать (Isaacs J.Т. et al., 1992).

Таким образом, андрогенная блокада приводит лишь только к элиминации андрогензависимых опухолевых клеток.

Широкое применение эстрогенов, как препаратов второй линии гормонотерапии, обусловлено тем, что многие авторы считают, что эстрогены обладают прямым цитотоксическим действием на клетки рака предстательной железы. В связи с этим, считается оправданным использование высоких доз эстрогенов, несмотря на возможность побочных действий.

Если после прекращения действия андрогенной блокады уровень сывороточного тестостерона остается выше кастрационного, то не все эндокринные возможности исчерпаны. Известно, что прогестины подавляют гонадотропины и тормозят превращение тестостерона в активный внутриклеточный дериват дигидротестостерон, они также конкурируют с андрогенами за рецепторы. Эффект при применении препаратов прогестинового ряда может быть получен у 15-20% больных. На заседании Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1998 г. в сообщении Dawson N.A. приведены данные об исследовании двух доз мегестрол ацетата — 160 мг и 640 мг. Объективный ответ в виде снижения уровня ПСА был достигнут у 12% пациентов, причем зависимости эффект — доза выявлено не было.

Выраженного субъективного эффекта в 20% наблюдений удается добиться от применения аминоглютетимида, создающего ситуацию медикаментозной адреналэктомии. Аминоглютетимид нарушает превращение холестерола в прегненолон, блокируя 20-24 десмолазу. При этом во избежание аддисонова криза необходимо одновременное назначение кортикостероидов. Однако по данным, приводимым Mahler Ch., (1997), значимого увеличения выживаемости не отмечено. Низкие и средние дозы стероидов подавляют надпочечниковые андрогены. Симптоматический эффект описан у 60% больных после применения дексаметазона в дозе 0.75 мг 2 раза в день. Одновременно отмечается снижение уровня ПСА более чем на 50% у большинства больных. В 30% имеются доказательства рентгенологического улучшения. Выживаемость составляет 6-9 месяцев.

Представляют интерес сообщения об определенной эффективности высоких доз кетоконазола. Кетоконазол — антигрибковый препарат, который нарушает функционирование цитохрома Р 450, и тем самым, угнетает надпочечниковый и тестикулярный синтез андрогенов. Применяются дозы 800-1200 мг в день. Первые исследования продемонстрировали объективный эффект в 16% и стабилизацию в 30% наблюдений. В некоторых сообщениях приводятся данные о снижении уровня ПСА на 90% у 50% больных. Описаны даже полные ремиссии продолжительностью до года. В более поздних исследованиях сообщается о средних сроках длительности ремиссии в 8.5 месяцев и медиане выживаемости — 19 мес. (Small E.J. et аl., 1997). Побочные действия кетоконазола проявляются в виде слабости, сонливости, тошноты, рвоты и снижения либидо. Заслуживают внимания сообщения о сочетании кетоконазола с адриамицином, которое вызывает снижение уровня ПСА более 50% у 57% пациентов гормонорефрактерным раком предстательной железы (Stemberg С.N., 1998). В настоящее время проводятся рандомизированные исследования нового деривата имидазола — Лиарозола, обладающего меньшим количеством побочных действий.

Читать еще:  Простатит и алкоголь в вопросах мужского здоровья

Описывается эффект повышенных доз тамоксифена у гормонрезистентных больных. Этот эффект отмечался при дозах 80 мг/м 2 х 2 раза в день у 38% пациентов, ремиссия продолжалась несколько месяцев.

Определенный интерес представляет, так называемый, синдром отмены антиандрогенов. У пациентов, прогрессировавших после длительного применения МАБ, после отмены антиандрогенов было отмечено значимое снижение уровня ПСА и даже регрессия первичной опухоли. Этот пародоксальный эффект впервые был зафиксирован при отмене флутамида (Scher H.I., Kelly W.K., 1993; Dupont A., et al., 1993). Позднее подоеный синдром был зарегистрирован для двух нестероидных антиандрогенов — анандрона и касодекса, а также стероидных — мегестрол ацетата и хлорамидинон ацетата, Точный механизм возникновения данного феномена неизвестен, однако считается, что он связан с мутацией андрогенных рецепторов. Показано, что снижение уровня ПСА отмечается у 38%-54% пациентов, причем средняя продолжительность эффекта составляла 2-4 месяца.

До настоящего времени остается открытым вопрос об использовании антиандрогенов как второй линии терапии. Поданным А.М. Гарина (1997), складывается впечатление, что касодекс (бикалутамид) конкурирует с флутамидом и анандроном в практике лечения рака предстательной железы. На ASCO в 1996 году и на XIII конгрессе Европейской ассоциации урологов в Барселоне в 1998 году была представлена серия докладов, посвященных этому препарату. Есть работы, в которых отмечено улучшение от касодекса после прогрессирования на фоне лечения флутамидом (Liebertz С. et аl., 1995). В последнее время проходят испытания высоких доз касодекса — 150 мг, показывающие очень обнадеживающие результаты. Так Fourcade R.O. и Potere М., 1998, показали в сравнительном исследовании на 120 пациентах распространенным раком предстательной железы, что монотерапия касодексом (150 мг) равно эффективна кастрации. На основании полученных данных они считают, что касодекс может считаться альтернативой кастрации при лечении прогрессирующего рака простаты.

Химиотерапия рака предстательной железы. По мнению известных химиотерапевтов, в частности А.М. Гарина (1997), место химиотерапии в системе лечения рака предстательной железы последнее. Лучшим критерием активности химиотерапевтических средств считается падение уровня ПСА, поскольку другие объективные критерии плохо измеряемы и присутствуют лишь у 10% больных. В расчет принимаются качество жизни, субъективный эффект — снятие болей, улучшение общего самочувствие и т.п.

Результаты использования цитостатиков при лечении диссеминированного рака предстательной железы остаются неудовлетворительными. При развитии резистентности к гормонотерапии объективной частичной регрессии опухоли удается добиться менее чем у 10% больных. При изучении эффективности 26 цитостатиков у больных гормонорезистентным раком предстательной железы, положительные результаты составили 8.7% (6.4-9%). Только 6 цитостатиков демонстрируют эффективность 10% и более, среди них винбластин (инфузии), триметрексат, эстрамустин, цисплатин. В ОНЦ РАМН была исследована эффективность отечественного препарата второго поколения соединений платины — циклоплатама. Лечение проведено 26 больным гормонорезистентным раком предстательной железы. Циклоплатам вводился внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы из расчета 80-100 мг на м 2 площади тела ежедневно в течение 5 дней. Курс повторялся через 28 дней. Эффективность циклоплатама составила: частичная регрессия — 8.7%, минимальная частичная регрессия ( Активностью в диапазоне 10-20% обладают антрациклины, митоксантрон, эстрамустин, цисплатин, винбластин, фторурацил, циклофосфан. Средняя выживаемость больных, получавших химиотерапию — 40-48 недель. Результаты монохимиотерапии различными препаратами, изучавшимися за последние 10-15 лет, приведены в табл. 62.

Таблица 62. Эффективность монохимиотерапии в лечении диссеминированного рака предстательной железы (Rubben Н. ,1997).

Гормонотерапия при раке простаты

Рак простаты – заболевание, которое довольно часто развивается из-за повышения уровня тестостерона в крови. Для борьбы с этим врачи используют гормонотерапию при раке простаты.

О болезни

Предстательная железа (простата) – железисто-мышечный орган, который сзади граничит с передней стенкой прямой кишки, сверху – с мочевым пузырём. Через данный орган проходит начало уретры, куда открываются протоки железистой части, а мышечная ткань играет роль сфинктера и участвует в единственном физиологическом веностазе при эрекции. Простата условно разделена на центральную, переходную и периферическую зоны. В центральной зоне проходит мочеиспускательный канал. Кровоснабжение простаты происходит с помощью a. vesicalis inferior (нижней мочепузырной артерии), которая берёт начало от внутренней подвздошной артерии. Иннервация осуществляется с помощью нейрососудистых пучков, находящихся по обеим сторонам органа, отходящих от подчревного сплетения и играющих роль в осуществлении эректильной функции.

До семидесяти процентов случаев рака предстательной железы возникает в периферической зоне, далее по частоте следует центральная зона. Реже всего он развивается в переходной. Девяносто пять процентов новообразований представляют собой аденокарциному – опухоль железистого эпителия; четыре процента – новообразования из уротелия, который выстилает уретру; и один процент – плоскоклеточную карциному.

Важно! Патологии подвержены мужчины от сорока лет. Основная доля приходится на мужчин от шестидесяти лет.

От данных анатомических, физиологических и патоморфологических особенностей зависит не только клиническая картина рака простаты, но и выбор эффективной стратегии ведения пациента и прогноз.

К критериям злокачественности опухоли относят следующие признаки.

  1. Неконтролируемая внешними сигналами пролиферация клеток (аутокринный генез сигналов).
  2. Резистентность к супрессорам деления.
  3. Иммортализация (бессмертие клеток).
  4. Неограниченная репликация.
  5. Нестабильность генома.
  6. Адаптация клеток стромы.
  7. Способность к инвазии (проникновение в окружающие ткани) и метастазированию (распространение в отдалённые органы).

В отличие от других злокачественных новообразований, рак простаты не полностью утрачивает чувствительность к внешним стимулам (если речь не идёт об отдельных резистентных формах), в данном случае, андрогенной стимуляции, что придаёт клинической картине черты доброкачественности. В основе терапии лежат методы гормонального лечения.

Клиническая картина

Семьдесят пять процентов мужчин в возрасте от восьмидесяти пяти лет имеют гистологические изменения в предстательной железе, которые соответствуют раку. Для более молодых представителей мужского пола значения тоже довольно велики. В тридцатилетнем возрасте гистологические изменения составляют тридцать процентов, а в пятьдесят – пятьдесят процентов. Однако эти численные значения не отражают клиническую реальность. До девяноста семи процентов случаев рак простаты характеризуются индолентным (вялым) течением и никак себя не проявляют. Большинству пациентов, у которых гистологически обнаруживаются опухолевые клетки, вместо лечения требуется лишь динамическое наблюдение. Проблема современной урологии заключается в излечении того небольшого процента людей, у которых гистологические изменения полностью соответствуют клинике рака простаты.

Важно! Первые проявления, которые, к сожалению, свидетельствуют об агрессивности болезни, схожи с симптомами аденомы простаты.

Опухоль разрастается до такой степени, что нарушает акт мочеиспускания: поллакиурия (учащённое мочеиспускание); затруднение микции (опорожнение мочевого пузыря). Возникает ощущение наличия остаточной мочи. На более поздних стадиях ощущается боль и жжение при семяизвержении и микции, а также гематурия (кровь в моче). Развивается эректильная дисфункция, нарушается функция почек.

Читать еще:  Психосоматика аденома простаты

Этиопатогенез

К факторам, способствующим возникновению рака предстательной железы, относят следующие:

  • возраст от 60 лет;
  • отяжелённый семейный анамнез (наличие рака простаты у родственников мужского пола либо рак молочной железы у представителей женского пола в семье);
  • принадлежность к негроидной расе;
  • избыточное потребление мясных и молочных продуктов (предположительно из-за того, что данные продукты содержат активные жирные кислоты и кальций; большую роль играет обработка мясных продуктов: жареное и копчёное мясо содержит большое количество канцерогенов).

Стоит знать! Следует отдавать предпочтение продуктам растительного происхождения, которые, благодаря содержанию фитоэстрогенов и антиоксидантов, способствуют протекции (защите) клеток от злокачественной трансформации.

Важно отметить, что большую роль в образовании рака простаты играет повышенный уровень тестостерона в крови мужчины. Дело в том, что этот гормон при появлении «спящих» раковых клеток начинает стремительно провоцировать их развитие, создавая благоприятную основу для формирования опухолей. Именно поэтому важно регулярно обследоваться и контролировать уровень тестостерона в организме.

На корреляцию рака простаты с уровнем тестостерона указывает положительный эффект кастрации. Однако прямой связи не установлено. Другая корреляция отмечается с инсулиноподобным фактором роста, повышение уровня которого может быть связано с избыточным потребление жирных продуктов.

Скрининг

Скрининг – комплекс диагностических мероприятий, направленных на оценку состояния людей, которые входят в группу риска определённых заболеваний, в данном случае, рака простаты. Этому комплексу мероприятий подвержены представители мужского пола в возрасте от сорока лет. Самым распространённым скрининг-методом является измерение уровня простата-специфичного антигена – PSA в сыворотке. Данный антиген не является специфичным маркером злокачественной опухоли – он лишь отражает объём ткани простаты, который может увеличиться при многих патологиях (например, аденоме).

Сам антиген представляет собой белковое вещество, вырабатываемое железистой частью органа. Уровень может повышаться не только при онкологических заболеваниях (причём далеко не всегда), но и при других патологиях и даже физиологических состояниях. Только у четверти всех пациентов с повышенным уровнем антигена диагностируют рак простаты с помощью биопсии. Однако следует помнить, что девяносто процентов гистологических изменений не являются клинически значимыми, а биопсия является инвазивной процедурой, которая может привести к осложнениям. Гораздо эффективней проводить лабораторный метод в совокупности с ректальным пальцевым исследованием (оценка состояния предстательной железы путём стенки пальпации прямой кишки, с которой граничит орган). Следует отметить, что перечисленные выше скрининговые методы позволят определить уже только агрессивные формы патологии, поскольку, как уже отмечалось ранее, болезнь долгое время протекает индолентно. Отсюда следует, что скрининг такой патологии требует усовершенствования, однако измерение PSA эффективно для мониторинга пациента во время и после проведения лечения.

Гормональная терапия

Существует множество методов гормональной терапии рака простаты, однако все в той или иной степени направлены на депривацию андрогенов, главным образом — тестостерона. Терапия используется при местнораспространённых (инвазирующих, но не метастазирующих) новообразованиях. Депривация андрогенов прекращает рост опухоли у шестидесяти процентов пациентов. Это сопровождается снижением ПСА до нормальных показателей (4 нг/мл), что ассоциируется с увеличением выживаемости пациентов.

С помощью гормональной терапии продуцирование мужских гормонов останавливают, однако это не всегда может помочь избавиться от опухоли. Все потому, что раковые клетки мутируют и перестают реагировать на гормональные препараты. В таком случае врач корректирует схему лечения, назначает лучевую и химиотерапию.

Кому назначают такой метод лечения?

Гормонотерапия показана не каждому мужчине с раком простаты. Ниже рассмотрим, кому рекомендован такой метод лечения.

Как происходит лечение?

В настоящее время наиболее широко применяются агонисты (аналоги) лютеинизирующего рилизинг-гормона ЛГРГ, по-другому, гонадолиберина, гонадотропина. Например, пациенту могут быть назначены препараты «Флуцином», «Флулем».

Данный гормон вырабатывается гипоталамусом и связывается с рецепторами, стимулирующими выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. С помощью обратной связи повышенный уровень тестостерона снижает выделение ЛГРГ гипоталамусом, и весь выше описанный путь ингибируется. Тестостерон транспортируется в простату и, с помощью находящейся там 5б–редуктазы, превращается в более активное биологическое соединение – дигидротестостерон ДГТ, который отличается высокой аффинностью к андрогенным рецепторам клеточного ядра. Комплекс ДГТ и рецептора приводит к синтезу простат-специфичного антигена.

Пять процентов андрогенов вырабатываются сетчатой зоной коры надпочечников. Синтез андрогенов надпочечника (андростендион, дигидроэпиандростерон) стимулируется адренокортикотропным гормоном, который вырабатывается базофильными (свойство окрашиваться основными красителями) клетками гипофиза. В тестостерон андрогены превращаются как на периферии, так и в самих надпочечниках.

Исходя из приведённых выше физиологических механизмов, аналоги ЛГРГ действуют следующим образом: сначала происходит временный выброс лютеотропного гормона; в плазме повышается уровень тестостерона, который намного превышает начальные показатели (феномен «вспышки», при котором параллельно применяют нестероидные антиандрогены, например, флутамид, нилутамид). Через месяц уровень гормона понижается до кастрационного уровня.

Такой метод имеет преимущество над хирургическим. Риск осложнений ниже, побочных эффектов меньше. При проведении лечебного курса другими методами (например, с помощью лучевой терапии либо простатэктомии) производится мониторинг простат-специфичного антигена. Если его уровень увеличивается, то лечение ЛГРГ-агонистами показано для предотвращения рецидива.

Антиандрогенная терапия предотвращает связывание андрогена с рецептором. Антиандрогены могут быть стероидными и нестероидными. Стероидные антиандрогены действуют как центрально, благодаря прогестеронным свойствам, так и на периферию (простату). Нестероидные действуют только на уровне простаты. Исследования, предполагающие использование антиандрогенов в качестве монотерапии, продолжаются. Эффект антиандрогенов усиливается при их комплексном применении с ингибиторами 5-альфаредуктаз (снижается преобразование тестостерона в биологически более активное вещество – дигидротестостерон).

Хирургическая кастрация

Хирургическая кастрация (энуклеация, орхиэктомия) – один из методов гормонотерапии при раке простаты – заключается в удалении яичек и придатков, где образуется основная часть андрогенов в организме. Операция длится до одного часа под спинальной либо общей анестезией. Уровень тестостерона снижается на 60 процентов. Удаляются региональные лимфатические узлы. Если метастазы распространились в области простаты, то удаляются узлы забрюшинного пространства.

Техника выполнения операции: производится разрез от уровня десятого ребра до умбиликального кольца; иссекается семенной канатик; осматриваются органы и узлы ретроперитонеума. Удаляются яички, придатки и лимфатические узлы, после вставляется дренаж и полость зашивается. Техника операции носит название Шевассю-Грегуара. Процедура необратимая, поэтому предпочтение отдаётся медикаментозным кастрациям. Однако оперативный метод до сих пор применяется, поскольку самые широко используемые ЛГРГ аналоги кардиотоксичны и приводят к не меньшим косметическим побочным эффектам. Кроме того, оперативный метод самый дешёвый.

Важно! После операции некоторое время назначают обезболивающие и проводят антибиотикотерапию.

Медикаментозная кастрация

Полная андрогенная блокада заключается в ингибировании всех андрогенов, в том числе адренокортикоидов. Для осуществления такого метода комплексно применяются ЛГРГ и антиандрогены. Несмотря на то, что данный метод эффективно применялся при местнораспространённых и метастазирующих злокачественных опухолях, выживаемость, по сравнению с показателями при проведении орхиэктомии, повысилась несущественно. Кроме того, полная блокада связана с большим количеством осложнений и побочных эффектов, поэтому применение данного метода необоснованно.

Для медикаментозной кастрации врачом могут быть назначены следующие препараты.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector