0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Криоабляция простаты что это

Главное меню

Главное меню

Опыт криоабляции рака предстательной железы

Криоабляция – это процесс локального замораживания и девитализации тканей, который позволяет прицельно создавать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани и прилежащих по краю здоровых клеток предстательной железы (определение B. Patel с соавт., 2001 г.) (рисунок 1). Американская ассоциация урологов еще в 1996 г. признала криоабляцию простаты методом терапии локализованного рака предстательной железы и перестала считать данную методику экспериментальной. В Guidelines Европейской ассоциации урологов 2011 г. отмечено, что криоабляция является альтернативным методом лечения рака предстательной железы, в то время как, например, HIFU в Guidelines пока относится к экспериментальным видам терапии. В ходе криоабляции по мере замораживания тканей лед сначала образуется вне клеток, потом внутри клеток. Все это приводит в результате к клеточной ишемии и образованию в ткани коагуляционого некроза (рисунок 2).

Рисунок 1. Криобиология

Рисунок 2. Криоабляция простаты

На базе кафедры урологии МГМСУ криоабляция выполняется на аппарате «SeedNet Gold». Используется степпер, аналогичный таковому для брахитерапии, тонкая игла 17-го калибра, которая несколько толще, чем игла для трансректальной биопсии простаты, имеющая 18-й калибр.

В начале операции проводится тестирование игл. Затем пациенту, который находится в положении для операции на промежности, в прямую кишку вводится ультразвуковой датчик. Под контролем трансректального ультразвука через насадку-шаблон в ткань простаты вводятся иглы по специальной схеме, спереди назад, таким образом, чтобы эти иглы, располагаясь, охватывали всю поверхность предстательной железы (рисунок 3). После того как эти иглы расположены, начинается процесс замораживания ткани простаты (рисунок 4).

Рисунок 3. Криоабляция простаты

Рисунок 4. Криоабляция простаты (схема установки игл и УЗИ-контроль процедуры)

Важными моментами при проведении криоабляции простаты является то, что мы выполняем пациенту цистоскопию на операционном столе до введения игл и после их установки, чтобы убедиться в отсутствии перфорации мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. В ходе операции используется катетер, по которому циркулирует жидкость, подогретая до 43оС, для согревания уретры. В ходе криоабляции используется не менее трех термосенсоров (температурных датчиков) в зоне сфинктера, в зоне прямой кишки и в зоне простаты. У большинства больных проводится два цикла замораживания и оттаивания тканей предстательной железы. Этих циклов может быть проведено и больше, если у пациента объем предстательной железы больше 50-60 см3. Пациентам устанавливается или цистостомическая дренажная трубка, или катетер Фоли на семь дней. Пациентам назначается терапия антибактериальными препаратами и альфа-адреноблокаторами.

Говоря о важных организационных моментах, относящихся к криоабляции простаты в Российской Федерации, следует отметить, что на этапе освоения методики необходимо решить вопрос о своевременной доставке и адекватной заправке баллонов аргоном и гелием высокой чистоты.

Сложным моментом в России является высокая стоимость одноразового набора для проведения криоабляции простаты.

Криоабляция обладает относительным достоинством для наших оперблоков – медсестра необходима только для подготовки операционной и стерильного стола, после этого врач может выполнять операцию без ассистентов.

В настоящее время отсутствуют унифицированные критерии эффективности криоабляции простаты. Существует большой американский регистр COLD, в котором J. Jones сообщал о пятилетней безрецидивной выживаемости после криоабляции предстательной железы (Jones J.S., 2008). Показатели составили в группе больных раком предстательной железы низкого риска по критериям D’Amico 91%, в группе среднего риска – 78% и в группе высокого риска – 62%. Похожие данные на основании того же регистра были представлены D. Levy с соавт. в 2009 г. Сегодня не существует понятия «нормального уровня ПСА» у больных после криоабляции. Однако известно, что чем ниже уровень общего ПСА, тем меньше вероятность рецидива рака простаты после криоабляции.

Криоабляция может применяться как сальважный метод лечения предстательной железы. За рубежом сальважная криоабляция используется уже достаточно активно, в России – только развивается, однако, мы надеемся, что она со временем займет свою нишу.

Среди наиболее часто встречающихся осложнений криоабляции предстательной железы отмечаются задержка мочи после удаления уретрального катетера в 3,6% случаев, ректальная фистула – в 0,8%, недержание мочи – в 4,8% (Jones J.S., 2008). Эректильная функция у больных сохраняется крайне редко. Даже если предпринимаются попытки сохранить нервные пучки, то не так много пациентов сохраняют сексуальную функцию после данного лечения.

В клинике урологии МГМСУ криоабляция простаты началась ровно год назад, это было в марте 2010 г. (рисунок 5).В течение года лечение проведено 23 пациентам. Средний возраст больных составил 71 год. Уровень общего ПСА – 9,4 нг/мл. Средний объем простаты – 42 мл. Средняя скорость мочеиспускания – 12,2 мл/с. Сумма баллов по шкале IPSS – 10. Большинство пациентов имели клиническую стадию T1с и T2, три пациента имели клиническую стадию T3. В ряде случаев другими специалистами пациентам была назначена неоадъювантная гормональная терапия: ее получали 7 больных из 23. Десять пациентов до прихода к нам принимали различные альфа- адреноблокаторы.

Рисунок 5. Выполнение операции криоабляции РПЖ совместно с зарубежными коллегами: P. Nylund (Финляндия), Г. Аристов (США), M. Schoenmakers (Голландия), D. Van Der Molen (Голландия)

Также на базе нашей кафедры есть собственный опыт проведения сальважной криоабляции пред-стательной железы. Один пациент перенес криоабляцию после дистанционной лучевой терапии, один больной – после рецидива рака простаты после брахитерапии. В 2-х случаях операция проводилась после ТУР ПЖ и в одном – после трансвезикальной простатэктомии. Никто из пациентов, которых мы лечили, не был заинтересован в сохранении сексуальной функции.

Читать еще:  Почему умирают от рака

В одном случае (это была самая первая операция) криоабляция выполнена под эндотрахеальным наркозом, все остальные пациенты были оперированы под эпидуральной анестезией или под спинномозговой анестезией. В подавляющем большинстве случаев мы использовали иглы Ice Rod – это иглы, которые обеспечивают формирование «ледяного шара» большего диаметра. У одного пациента отведение мочи осуществлялось путем троакарной цистостомии, в 22 случаях мы использовали дренирование мочевого пузыря посредством катетера Фоли. Среднее время операции составило примерно 1 час 45 минут. Ни у одного пациента не потребовалось использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Все больные длительное время получали антибактериальную терапию – не менее месяца, все больные принимали альфа-адреноблокаторы, независимо оттого, как они мочились до криоабляции. Катетер Фоли удалялся, в среднем, на 7-е сутки после криоабляции простаты. Острая задержка мочеиспускания наблюдалась четыре раза вечером в день удаления катетера. У всех пациентов самостоятельное мочеиспускание восстановилось после однократной катетеризации. На 8-е сутки после операции объем остаточной мочи ни у одного из пациентов не превышал 100 мл. Более половины всех пациентов несколько дней после операции отмечали достаточно выраженный отек мошонки и полового члена. Через 6 месяцев после операции обследовано 12 пациентов. 11 больных полностью удерживают мочу, один пациент отмечает периодически ургентное недержание мочи, 3-4 эпизода в неделю. Средний уровень общего ПСА в крови у пациентов очень низкий – 0,24 нг/мл. Сумма баллов по шкале IPSS достоверно не увеличилась – до криоабляции она была 10, после – 12.

Протокол наблюдения за пациентами в нашей клинике включает определение уровня общего ПСА в крови каждые 3 месяца, всем больным мы решили спустя год после криоабляции выполнять биопсию ПЖ. Пока говорить о результатах постоперационной биопсии рано. Биопсию через год после криоабляции перенес один пациент, морфологическое заключение – фиброз предстательной железы.

Таким образом, в отношении криоабляции предстательной железы очень много еще предстоит изучить, для России – это новый метод оперативного лечения рака предстательной железы. Криоабляция простаты изучена несколько лучше, чем криоабляция почки. В Guidelines EAU отмечено, что криоабляция ПЖ показана больным раком предстательной железы пожилого возраста с ожидаемой продолжительностью жизни менее десяти лет.

Когда мы спрашивали мнение зарубежных специалистов, работающих в области аблятивных методов лечения РПЖ, каким больным показана первичная криоабляция, то нам отвечали, что:

  • первичная криоабляция простаты может быть выполнена больным раком предстательной железы в стадиях T1, T2 и T3 с любой суммой баллов по Глисону;
  • пациентам, не являющимся кандидатами на радикальную простатэктомию;
  • пациентам без выраженной инфравезикальной обструкции, для которых сохранение эректильной функции не важно.

Сальважная криоабляция предстательной железы показана в случае местного рецидива рака простаты после:

  • дистанционной лучевой терапии;
  • брахитерапии;
  • HIFU;
  • радикальной простатэктомии, но только в том случае, если местный рецидив виден при трансректальном ультразвуковом ис-следовании.

Техника обучения криоабляции достаточно проста, особенно для врачей, которые регулярно делают трансректальный ультразвук, выполняют биопсию простаты, занимаются брахитерапией. Адекватное обучение на начальном этапе и врачей, и медсестер, правильный отбор пациентов на начальном этапе освоения этой методики позволяют получить сразу же хорошие результаты лечения без каких-либо серьезных осложнений. Оценка долгосрочных онкологических и функциональных результатов криоабляции простаты в России продолжается в настоящее время.

Ключевые слова: рак предстательной железы, криоабляция.
Keywords:prostate cancer, cryoablation.

Криоабляция: полное описание метода

Криоабляция – это метод лечения раковых опухолей с помощью замораживания. Под действием отрицательных температур клетки погибают и лишаются питания. Метод используют как альтернативу операции при противопоказаниях или если опухоль расположена в труднодоступном для скальпеля месте. Также холодом обрабатывают область перед операцией, чтобы образование уменьшилось и стало доступнее для удаления.

Оборудование

Криоабляцию называют криотерапия, или чрескожная абляция. Точнее будет назвать метод криодеструкцией, так как действие минусовой температуры направлено на уничтожение клеток рака. Особенность терапии – в малой инвазивности. Оборудование криотерапии представляет собой консоль, к которой подсоединена баллонная система, криозонд и бронхоскоп. Введение криозонда контролируют с помощью КТ или МРТ. Для автоматического расчета дозировки встроено электронное устройство.

Криозонд – тонкий манипулятор с одной или несколькими иглами на конце. Бронхоскоп – тонкая трубка, на конце которой прикреплена видеокамера и светодиод. Инструмент используют для обследования дыхательных путей.

Для криотерапии используют азот или аргон. Аргон действует мягче и его использование одобрено Министерством здравоохранения.

В ходе процедуры применяют средства УЗИ, электрокардиограф, в зависимости от поражённого органа.

Система криоабляции размещается в специальном помещении.

Криозонд вводится через кожу или через хирургический разрез. Также замораживают образования на поверхности кожи. Процедура делается под местным или общим наркозом. Газ подается в криозонд. Температура от -90 до -150 градусов.

Область применения

Криоабляция применяется против:

  • Опухолей внутренних органов;
  • Кожных образований, невусов;
  • Глазных заболеваний.

С помощью метода лечат рак молочных желёз, почек, простаты, костей, позвоночника. Метод эффективен для нормализации работы сердца при фибрилляции, тяжёлыми последствиями которой становятся инсульты и инвалидность.

Заморозке подвергается не только опухоль, но и окружающие ткани и сосуды. Клетка опухоли не получает питательные вещества и разрушается под действием холода. Малые опухоли исчезают без дополнительного вмешательства. Замораживание помогает остановить раковый рост больших структур. После уменьшения их удаляют хирургически.

Читать еще:  Осиновая кора при аденоме простаты

Лечение раковых заболеваний

Для определённого органа положена специальная температура. Время воздействия тоже отличается.

Предстательная железа

Криотерапия используется в трёх случаях:

  • При противопоказании к удалению простаты;
  • При неспособности переносить лучевую и брахитерапию;
  • Для локального воздействия на небольшие образования.

Возможное побочное действие – импотенция.

Почки

При температуре воздействия -40 градусов проводят несколько этапов замораживания и оттаивания. Умеренная эффективность метода против небольших образований снижает вероятность рецидива. При этом сохраняется функционирование почки. После операции почечная функция снижается на 26%, после радиочастотной абляции – на 13%, а после криотерапии – всего на 6%.

Сердце

Метод используют для восстановления проводимости электроимпульса. Экстремальному охлаждению подвергаются сердечные ткани и пути, нарушающие движение импульса, что ведет к аритмии.

Криоабляция сердца делается с помощью введения криокатетера или манипулятора через хирургический разрез. Криокатетер – тонкая трубка, которую вводят в сердце через вену на ноге. Второй метод – хирургический способ криотерапии на открытом сердце.

Чтобы добиться максимального эффекта лечения фибрилляции предсердий, участки замораживают точечно. В ходе процедуры изолируют устья лёгочных вен, отключая их от сердца. Используют две техники – точка по точке и криобаллонная абляция.

Печень

Криозонд вводят через кожу в орган под местной анестезией и контролем УЗИ и рентгеноскопии. Температура -100 или -150 градусов подаётся в течение двух минут. Криоабляция печени безболезненна, в отличие от метода РЧА.

Молочные железы

Криоабляция применяется наиболее часто против фиброаденомы. Доброкачественная опухоль состоит из железистой ткани, пронизанной фиброзными волокнами. Дополнительно может использоваться сканер УЗИ.

  • Наблюдая через сканер УЗИ, в опухоль вводят иглу криоманипулятора;
  • Область с опухолью замораживается, превращаясь в ледяной шар.

В результате клетки опухоли разрушаются, образование съёживается и исчезает, постепенно заменяется соединительной тканью. Остатки уничтожают иммунные клетки.

Криоабляция фиброаденомы молочной железы проводится со средним уровнем заморозки при местной анестезии. Преимущество процедуры перед хирургической операцией – на молочных железах не останется шрамов.

Холод подается на образование. Обработанный участок оттаивает. Потом злокачественные ткани отслаиваются естественным путём.

Особенности лечения

Пациенты легко переносят процедуру. Сложности возникают при инвазивных вмешательствах на открытых органах. В этом случае необходим общий наркоз, присутствие анестезиолога.

  • Период реабилитации после местной зондовой терапии – три дня.
  • Восстановление после абляции на открытых органах займёт 7 дней.
  • Первое время необходимо избегать физических нагрузок и подъёма тяжестей в течение месяца.

Таковы общие рекомендации. Сроки восстановления увеличиваются или уменьшаются в пределах двух-трех дней. Также врач дает индивидуальные рекомендации каждому пациенту.

Анестезия

При местном наркозе пациент ощутит укол от первого введения зонда. В ходе процедуры отсутствуют неприятные ощущения, кроме зуда в области разреза.

Для обезболивания нижнего отдела позвоночника применяется спинальная анестезия. Обезболивающее вводят в спинномозговое пространство.

Ещё один способ анестезии, которой применяют – общая седация. В отличие от полного отключения сознания при общем наркозе, во время седации сознание пациента затуманено, как после ночного пробуждения.

Перед процедурой назначают антибиотик, чтобы исключить заражение инфекцией.

Положительные стороны

Криоабляция раковых опухолей имеет свои положительные стороны и недостатки. Реакция на лечение зависит от стадии заболевания, структуры опухоли.

  • Позволяет быстро восстановиться после любого вида процедуры;
  • Отсутствие болезненных ощущений, как при облучении;
  • Минимум травматичности по сравнению с обычной операцией.

Для введения манипулятора нужен маленький разрез. После его заживления не остаётся рубцов.

Отрицательные стороны

Сложности проведения процедуры:

  • Риск кровотечения в месте прокола, а также в паренхиматозных органах – печени, почках, лёгких;
  • Сопутствующие повреждения;
  • Скопление жидкости вокруг лёгких при работе в области диафрагмы;
  • При работе на лёгком – его спадение;
  • Повреждение холодом нервов;
  • Реакция организма на анестезию.

Перед криоабляцией необходимо провести анализ крови на свертываемость, как и перед хирургической операцией. До процедуры необходимо отменить приём антикоагулянтов, а также биодобавок, аспирина, йодированных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Женщинам необходимо предупредить врача, который проводит процедуру, о возможной беременности.

Побочные действия

При работе на печени повреждают желчные протоки. Обработка предстательной железы может повредить кишечник. Если подвергаются криоабляции почки, есть риск задеть окружающие ткани.

Побочные эффекты криоабляции простаты:

  • Импотенция – кроме тканей криодеструкция оказывает воздействие на нервы, однако возможно их постепенное естественное восстановление;
  • Зажим мочевыводящего катетера в просвете уретры во время процедуры;
  • Задержка мочи из-за шелушения слизистой мочеиспускательного канала в ответ на введение катетера.

При криоабляции происходит таяние обработанного участка. У пациента может возникать ощущение обморожения, сопровождающееся выделением жидкости из места введения манипулятора.

Цена и эффективность

Стоимость процедуры зависит от вида рака и страны, в которой находится кардиологическая клиника. Средняя цена за рубежом:

  • Рак кожи – 200-5000 у.е.;
  • Рак предстательной железы – 5000-15000 у.е.;
  • Рак лёгких – 2500 у.е.

Стоимость процедуры на сердце в Москве – 400000-850000 р.

После криоабляции реже возникают рецидивы, чем после хирургической операции и облучения. Но против метастазов метод использовать нельзя, так как манипулятор охватывает узко ограниченную область.

Криоабляция не имеет противопоказаний и противопоставляется химиотерапии как более щадящий метод лечения рака. Статистика результатов проведенных исследований эффективности процедуры показывает, что лечение почек заморозкой уменьшает риск рецидива на 11-14%.

Криоабляция рака простаты

    Содержимое:
  1. Что такое криотерапия рака простаты
  2. Как делают криогенную операцию при раке простаты
    1. Тотальная криотерапия
    2. Сальважная криодеструкция
    3. Фокальная криоабляция
  3. Чего ожидать после криотерапии
  4. Какие осложнения после криодеструкции возможны
  5. Где в России делают криохирургию рака простаты
Читать еще:  Осмотр простаты урологом

Среди современных способов лечения онкологии выгодно выделяется криоабляция рака простаты. Криотерапия была разработана в конце 90-хх годов прошлого столетия. Результаты исследований показали, что эффективность лечения холодом, по своей эффективности немногим уступает радиотерапии, при этом организму пациента наносится гораздо меньший вред, чем при облучении.

Что такое криотерапия рака простаты

Криодеструкция изначально использовалась в косметических целях. Способ позволял практически безболезненно удалить бородавки, папилломы и наросты. Высокая эффективность криогенного метода привела к тому, что его стали использовать в смежных направлениях: гинекологии, дерматологии. В конце двадцатого века прошли первые испытания криотерапии рака предстательной железы.

Суть криотерапии или лечения холодом заключается в том, что на поврежденный участок подается хладагент: жидкий азот или газообразный аргон. Злокачественная опухоль разрушается от резкого охлаждения. Метод малоинвазивный, не требует долгого восстановления пациента и имеет незначительные побочные эффекты.

Стоимость криотерапии зависит от места проведения манипуляции. В Израиле процедура обойдется порядка 10000-15000$. В РФ выполнить криоабляцию можно за 300000-600000 руб.

Как делают криогенную операцию при онкологии простаты

Все существующие методы криотерапии имеют общий принцип выполнения. Место развития злокачественной опухоли резко охлаждают. Методики подведения хладагента и результаты воздействия на ткани отличаются.

Перед проведением процедуры определяют степень агрессивности раковой опухоли. Проводятся гистологические тесты по Глисону. Показание к криогенной операции – начальные стадии злокачественного новообразования с максимальной оценкой не более 6 баллов, степень Т1 и Т2.

Абсолютные противопоказания: большой объем предстательной железы, метастазирование в соседние органы и ткани. На поздних стадиях рака криодеструкция малоэффективна.

На данный момент, в зависимости от оказываемого эффекта, методы криотерапии делят на три класса:

  • Тотальную.
  • Сальважную (спасительную).
  • Фокальную.

Каждый метод имеет показания к применению.

Тотальная криотерапия

Криохирургический метод лечения рака предстательной железы с глобальным замораживанием тканей. Максимально агрессивный способ. Используется для мультифокальных образований в тех случаях, когда онкология не имеет строгой локализации.

Тотальная криогенная заморозка выполняется через криозонд. Контроль над манипуляциями выполняется с помощью ТРУЗИ. Датчик вводят через анальное отверстие. Криотерапия тотальным методом используется редко.

Сальважная криодеструкция

Наиболее бережный способ проведения криогенной операции. Заморозка локализирована. Глубина промерзания несколько мм. При заморозке не затрагиваются здоровые ткани, как в случае с тотальной криотерапией.

Сальважная криодеструкция требует использования высокотехнологичного криохирургического оборудования, а также высокой квалификации хирурга. Процедура проводится при первых признаках онкологического заболевания.

Фокальная криоабляция

Чаще всего при раке предстательной железы применяется фокальная криоабляция. Метод заключается в ведении в место пораженной ткани нескольких игл, соединенных с криозондом. По трубкам циркулирует хладагент, что приводит к резкому охлаждению стержней. Происходит охлаждение тканей, с которыми контактируют иглы.

Фокальная криогенная абляция при раке предстательной железы, общепринятая операция с использованием заморозки тканей. Процедура подходит для локализованного рака, без наличия метастаз. Все манипуляции занимают около 2 часов.

Чего ожидать после криотерапии

После проведения криодеструкции наблюдаются существенные улучшения в самочувствии пациента. Нормализуется мочеиспускание и эректильная дисфункция. По степени эффективности, криотерапию классифицируют как средне положительную.

Положительные результаты криотерапии в лечении местно-распространенного рака простаты:

  • Короткий срок госпитализации пациента, не более 1-2 дней.
  • Минимальная потеря крови.
  • Незначительный болевой синдром и припухлость тканей после операции.

Долгосрочные результаты терапии с использованием заморозки тканей, по причине «молодости» процедуры, не было возможности подтвердить или опровергнуть. Общепринятым считается тот факт, что по результативности криоабляция не уступает брахитерапии.

Высокая эффективность заморозки раковых клеток наблюдается при удалении небольших опухолевых образований со строгой локализацией процесса. Отдаленные результаты криотерапии зависят от стадии ракового заболевания и степени его агрессивности. Рецидив опухолевого процесса возможен через 1-5 лет после проведения операции.

Какие осложнения после криодеструкции возможны

Как и любая другая операция на предстательной железе, криохирургия имеет свои недостатки и ожидаемые осложнения. Перед проведением процедуры, лечащий врач обсудит с пациентом вероятные побочные эффекты:

  • Отечность тканей в области введения игл.
  • Гематурия – носит временный характер и обычно проходит через 2-3 дня.
  • Недержание мочи – наблюдается не чаще чем в 5-8% случаев.
  • Нарушение потенции – восстановление эректильной функции длится от нескольких месяцев до полугода.
  • Ослабление иммунитета – ткани после заморозки удаляются естественным способом, во время мочеиспускания. Некоторые фрагменты попадают в кровь, что приводит к общему сепсису организма. После криотерапии обязательно назначается иммунотерапия, направленная на быстрое восстановление пациента и предотвращение заражения по причине инфекционного фактора.

Как и после хирургической абляции, возможно прогрессирование рака простаты после криотерапии. Как правило, рецидив наблюдается при запущенных стадиях заболевания или наличии необнаруженных метастаз.

Где в России делают криохирургию рака простаты

Лечение онкологии предстательной железы методом криогенной терапии проводят в нескольких российских хирургических и радиологических центрах:

  • ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России – Москва, ул. Большая Серпуховская, д 27.
  • Международная клиника Medem – Санкт-Петербург, ул. Марата 6, район Центральный.

Криохирургия пока еще не получила широкого распространения на территории РФ. Терапия проводится в основном в ведущих научно-исследовательских институтах здравоохранения и международных клиниках.

Отзывы о криохирургии рака простаты показывают эффективность данного малоинвазивного метода в лечении небольших злокачественных образований. Пациент быстро восстанавливается, что немаловажно при терапии онкологии.

Недостаток криохирургии, обуславливающий небольшое распространение в отечественных условиях, высокая стоимость операции и используемого оборудования. Ожидать повсеместного внедрения метода в ближайшем будущем не стоит.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector