0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Основные принципы лекарственной терапии ибс

Consilium Medicum №12 2018 — Симптоматическая фармакотерапия стабильной ишемической болезни сердца: принципы точной настройки

В статье обсуждаются действующие рекомендации по фармакотерапии стабильной ишемической болезни сердца. Приводятся основные положения «бриллиантового» подхода к персонализации симптоматической терапии стабильной стенокардии с обоснованием выбора антиангинальных лекарственных средств в зависимости от клинического и патофизиологического фенотипов больного. Рассматриваются аспекты комбинированной терапии стабильной стенокардии и фиксированные комбинации антиангинальных лекарственных препаратов.
Ключевые слова: стабильная стенокардия, антиангинальные препараты, фиксированные комбинации, персонализация фармакотерапии.
Для цитирования: Перепеч Н.Б. Симптоматическая фармакотерапия стабильной ишемической болезни сердца: принципы точной настройки. Consilium Medicum. 2018; 20 (12): 8–14. DOI: 10.26442/20751753.2018.12.000052

Symptomatic pharmacotherapy of stable ischemic heart disease: principles of adjustment

Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9
nikita_perepech@mail.ru

Abstract
The article discusses the existing guidelines on stable ischemic heart disease pharmacotherapy. The main principles of approach to personalization of stable angina symptomatic therapy with rationale for antianginal medications choice depending on clinical and pathophysiological phenotypes of the patient are discussed. Aspects of combined therapy for stable angina and use of antianginal medications fixed combinations are presented.
Key words: stable angina, antianginal medications, fixed combinations, pharmacotherapy personalization.
For citation: Perepech N.B. Symptomatic pharmacotherapy of stable ischemic heart disease: principles of adjustment. Consilium Medicum. 2018; 20 (12): 8–14. DOI: 10.26442/20751753.2018.12.000052

Несмотря на все более широкое применение эндоваскулярных и хирургических методов реваскуляризации миокарда, лекарственная терапия остается основным направлением лечения больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Фармакологические средства применяются для лечения пациентов, у которых отсутствует гемодинамически значимое сужение коронарных артерий или имеются противопоказания к чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) и коронарному шунтированию (КШ), а также с целью улучшения результатов и при недостаточной эффективности механической реваскуляризации миокарда. В ряде рандомизированных клинических исследований, к которым прежде всего следует отнести COURAGE [1] и ORBITA [2], было показано, что оптимальная медикаментозная терапия не отличается от ЧКВ по влиянию на риск сердечно-сосудистых событий, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных со стабильной ИБС.

Общие принципы фармакотерапии стабильной ИБС

В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по оказанию медицинской помощи больным со стабильной ИБС [3] определены две равнозначные задачи, которые следует решить в процессе лечения: улучшение прогноза и улучшение качества жизни пациентов. С целью улучшения прогноза для всех больных рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в низкой дозе (класс рекомендаций I, уровень доказанности А), а в случае ее непереносимости – клопидогрела (класс рекомендаций I, уровень доказанности В) и статинов (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или (при их непереносимости) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) рекомендуется назначать пациентам с наличием других показаний к применению этих препаратов: хронической сердечной недостаточности (ХСН), артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета – СД (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).
Лекарственные средства, рекомендуемые для устранения стенокардии/ишемии миокарда, разделены на две группы. К препаратам 1-й линии относятся нитраты короткого действия (класс рекомендаций I, уровень доказанности А), b-адреноблокаторы (b-АБ), недигидропиридиновые и дигидропиридиновые антагонисты кальция – АК (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). В случаях недостаточной эффективности или непереносимости препаратов 1-й линии в дополнение к ним или вместо них рекомендуется назначать препараты 2-й линии: пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил, ранолазин (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) и триметазидин (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B); рис 1. Антиишемическое действие b-АБ, недигидропиридиновых АК и ивабрадина обусловлено в основном уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС), эффект органических нитратов, дигидропиридиновых АК и никорандила связан с их сосудорасширяющим действием, триметазидин и ранолазин повышают резистентность миокарда к ишемии за счет воздействия на метаболизм кардиомиоцитов. Многообразие антиангинальных препаратов (ААП) с различными механизмами действия, с одной стороны, увеличивает вероятность успешного устранения стенокардии, с другой – создает проблему выбора.
Оптимальная медикаментозная терапия стабильной ИБС предусматривает применение препаратов, влияющих на прогноз, и препаратов, влияющих на качество жизни пациентов. Антиагреганты должны применяться в режиме монотерапии (если пациент в течение последних 6–12 мес не переносил обострения ИБС или ЧКВ) или двойной терапии (если период времени после обострения ИБС или ЧКВ не превышает 6–12 мес). Доза статинов считается адекватной при условии достижения уровня липопротеидов низкой плотности в крови менее 1,8 ммоль/л или его снижения на 50%, если исходное значение содержания липопротеидов низкой плотности в крови составляет 1,8–3,5 ммоль/л [4]. Средства симптоматической терапии должны быть назначены в комбинации и дозах, обеспечивающих полное исчезновение ангинозных болей или как минимум достижение I функционального класса (ФК) стенокардии. Среди многочисленных особенностей пациента со стабильной ИБС для обоснованного выбора ААП наиболее важное значение имеют два фактора – ЧСС и артериальное давление (АД). Основным негативным следствием повышения ЧСС для больных с ИБС является увеличение потребности миокарда в кислороде. Помимо этого при повышении ЧСС в связи с укорочением диастолы возможно уменьшение доставки кислорода к миокарду. Указанные патогенетические механизмы лежат в основе возникновения или усиления ишемии миокарда при тахикардии. Брадикардия, уменьшая потребность миокарда в кислороде, в то же время приводит к развитию или прогрессированию расстройств центральной гемодинамики. Чрезмерное уменьшение ЧСС у больных со стабильной стенокардией ассоциируется с повышением риска основных сердечно-сосудистых событий и фибрилляции предсердий [5]. Поэтому рекомендуемая ЧСС в покое для больных со стабильной ИБС составляет около 60 уд/мин [3]. Связь риска сердечно-сосудистых событий с повышением АД хорошо известна. Но и избыточное снижение АД также сопряжено с увеличением частоты неблагоприятных исходов. Наличие феномена J-образной кривой было подтверждено данными регистра CLARIFY, который включал результаты наблюдения за 22 672 пациентами со стабильной ИБС: значимое увеличение риска сердечно-сосудистых событий отмечалось при повышении систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) соответственно до значений более 140 и 80 мм рт. ст. и снижении до значений менее 120 и 70 мм рт. ст. [6]. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по оказанию медицинской помощи больным АГ [7] определены следующие целевые уровни САД для пациентов с АГ при ее сочетании со стабильной ИБС: в возрасте 18–65 лет – 120–130 мм рт. ст., в возрасте старше 65 лет – 130–139 мм рт. ст. Рекомендуемый диапазон значений ДАД для пациентов всех возрастных групп составляет 70–80 мм рт. ст.
В 2016 г. A.Manolis и соавт. предложили алгоритм выбора ААП с учетом их влияния на ЧСС и АД для больных со стабильной ИБС с различными сочетаниями значений этих параметров (рис. 2) [8]. Согласно данному алгоритму ААП делятся не на две (как в рекомендациях Европейского общества кардиологов), а на три линии. Причем состав препаратов 1, 2 и 3-й линии различается в зависимости от гемодинамических особенностей пациента. Например, для пациентов с ЧСС>60 уд/мин и САД>120 мм рт. ст. к препаратам 1-й линии относятся b-АБ и недигидропиридиновые АК; 2-й линии – дигидропиридиновые АК, ранолазин и ивабрадин; 3-й линии – пролонгированные нитраты, никорандил и триметазидин. Для пациентов с ЧСС 120 мм рт. ст. препаратами 1-й линии являются только дигидропиридиновые АК; 2-й линии – ранолазин; 3-й линии – пролонгированные нитраты, никорандил и триметазидин.

Читать еще:  Ликопрофит инструкция по применению

«Бриллиантовый» подход к персонализации симптоматической терапии стабильной стенокардии

В своем выступлении на одном из симпозиумов конгресса Европейского общества кардиологов 2017 г. R.Ferrari отметил, что при выборе эффективной симптоматической фармакотерапии стабильной ИБС помимо ЧСС и АД врач должен учесть целый ряд других индивидуальных особенностей пациента: характер сопутствующих заболеваний, наличие нарушений ритма и проводимости, выраженность дисфункции левого желудочка (ЛЖ), наиболее вероятный механизм развития коронарной недостаточности. И именно этими факторами, а не классом рекомендаций и уровнем доказанности эффекта того или иного препарата определяется выбор ААП для конкретного пациента.
В связи с этим их деление на препараты 1, 2 и 3-й линии не имеет существенного значения для практики. Позднее, систематизировав клинический опыт, R.Ferrari и соавт. предложили «бриллиантовый» подход к персонализации симптоматической терапии стабильной стенокардии [9]. Название концепции выбора фармакотерапии обусловлено тем, что в графическом отображении она напоминает ограненный алмаз. Возможные варианты клинического и патофизиологического фенотипов больного со стабильной ИБС представлены в виде двух правильных семиугольников (рис. 3, 4). Определив принадлежность пациента к тому или иному фенотипическому варианту, можно выбрать один или несколько ААП, обладающих наибольшей эффективностью и безопасностью для данного больного. Выделены четыре категории лекарственных средств:
1) предпочтительные;
2) применимые во всех случаях;
3) дополнительные;
4) противопоказанные или применяемые с осторожностью.
Определение категории ААП базируется на его механизме действия, клинических эффектах и результатах оценки влияния на качество жизни и прогноз больных со стабильной ИБС, полученных в крупных рандомизированных клинических исследованиях.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ИБС

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца

Лечение ишемической болезни сердца, прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее, тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

1. Ограничение физической нагрузки. При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого — потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС.

2. Диета. При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.

• Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)

• Жареная и копченая пища.

• Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)

• Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000—2500 килокалорий.

Читать еще:  По каким причинам увеличивается в размерах предстательная железа при простатите

3. Фармакотерапия при ИБС. Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов. -адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

Также, при наличии сопутствующие гипертонической болезни, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

— Антиагреганты (A). Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.

• Аспирин — принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.

• Клопидогрел — принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

— ?-адреноблокаторы (B). За счёт действия на ?-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме ?

-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз.

-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные ?-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

• Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

• бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);

• карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол).

— Статины и Фибраты (C). Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий.

• розувастатин (единственный препарат, достоверно уменьшающий размер атеросклеротической бляшки);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что в основном снижают триглицериды (ЛПОНП) и могут повышать фракцию ЛПВП.

Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов.

Другие классы: омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор). При ИБС применяются для восстановления фосфолипидного слоя мембраны кардиомиоцита. Восстанавливая структуру мембраны кардиомиоцита Омакор восстанавливает основные (жизненные) функции клеток седца — проводимость и сократимость, которые были нарушены в результате ишемии миокарда.

Нитраты. Существуют нитраты для инъекционного введения.

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов.

Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли.

Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

Антикоагулянты. Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

• Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней.

В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе. Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Диуретики. Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые. Препарат «Фуросемид» в таблетированной форме.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na , K , Cl- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).

Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.

Тиазидные. Тиазидные мочегонные относятся к Са2 сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na и Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов.

Антиаритмические препараты. Препарат «Амиодарон» выпускается в таблетированной форме.

Читать еще:  Можно ли принимать ванну при простатите

• Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na и K каналы кардиомиоцитов, а также блокирует ?- и ?

-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих.

При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель. Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес).

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.

Основные принципы лекарственной терапии ибс

+7 (916) 646-74-34

  • Главная /
  • Кардиология
  • / Лечение ИБС

Методы лечения ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца – ведущая причина инвалидности и смертности трудоспособного населения нашей страны. Эта проблема не только медицинского, но и государственного характера, так как ее существование тесно связано со сложной психоэмоциональным климатом в обществе, несовершенством системы профилактических мероприятий, невозможностью в широком масштабе применять высокотехнологические методы диагностики и лечения ИБС. К сожалению, данная патология значительно снижает качество жизни, поэтому основной целью лечения ишемической болезни сердца является улучшение прогноза жизни и трудоспособности пациента.

Основные принципы лечебной тактики при ИБС

Во многих государственных и частных клиниках ИБС составляет значимую часть патологий пациентов. Специалисты отмечают трудности в лечении кардиопатологии, связанные с выбором, схемой приема и дозировкой препаратов, а также привыканием организма к лекарственным эффектам. Кроме того, ИБС объединяет несколько клинических форм, у каждой из которых есть свои стадии и варианты течения, поэтому так трудно выбрать из многочисленных лекарственных средств подходящее.

Одним из принципов лечения ишемической болезни сердца – комплексность. Необходимо повлиять на образ жизни пациента, имеющиеся факторы риска, учитывать сопутствующую патологию. Лечение нужно подбирать индивидуально, корректируя разовую и суточную дозы препаратов, обращая внимание на побочные эффекты и развитие привыкания.

Больные стабильной стенокардией, которая обуславливает клинику ИБС, составляют самую многочисленную группу пациентов. У них лечение следует начинать с монотерапии, постепенно добавляя препараты при отсутствии эффекта. Немаловажно учитывать и экономический фактор, так как лечить ишемическую болезнь сердца необходимо долго, если не постоянно, а высокоэффективные средства стоят дорого. Именно поэтому врачу следует знать, каким аналогом можно заменить дорогостоящий препарат, чтобы лечение было доступно для пожилых пациентов и тех, у кого невысокий достаток.

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца

Цель лечения ИБС – уменьшить частоту возникновения болевых приступов и улучшить качество жизни. К препаратам, позволяющим этого добиться, относятся β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция. Обязательно для благоприятного отдаленного прогноза пациента применяются антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ.

Действие нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) направлено на расширение сосудов, что улучшает коронарное кровообращение. Их назначают для длительного лечения стенокардии, профилактики инфаркта миокарда, комбинируют с другими лекарствами при хронической сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны падение АД и головная боль. Выпускаются препараты в виде таблеток и аэрозолей короткого действия (до 1 ч), таблетки умеренно пролонгированного действия (до 6 ч) и таблетки и пластыри значительно пролонгированного действия (до 24 ч).

β-адреноблокаторы являются эффективными при ИБС, однако врачи неохотно их назначают или любят использовать уже устаревшие. В нашей клинике ИБС является показанием для β-блокаторов, особенно у пациентов после инфаркта миокарда. Они хороши, когда имеется четкая связь симптомов ишемической болезни с физической нагрузкой, из сопутствующей патологии имеются артериальная гипертония, аритмии. Побочное действие проявляется в виде брадикардии, гипотонии, бронхоспазма, бессонницы.

Широко применяются кардиоселективные препараты (атенолол, метопролол, бисопролол), а также карведилол. Карведилол блокирует α- и β-адренорецепторы, снижает нагрузку на сердце и расширяет артерии. Бисопролол обладает высокой избирательностью действия, имеет длительный период выведения, что позволяет назначать его 1 раз/сутки.

Препаратами второй линии являются антагонисты кальция, которые предназначены для того, чтобы лечить как ишемическую болезнь сердца, так и атерогенную патологию, то есть они расширяют сосуды и препятствуют внедрению свободного холестерина в сосудистую стенку. Помимо этого, у блокаторов кальция есть гипотонический и антиаритмический эффекты. Верапамил и дилтиазем могут использоваться в случае наличия у пациента противопоказаний к β-блокаторам.

На сегодняшний день доказана эффективность миокардиального цитопротектора триметазидина при ИБС. В комбинированной терапии могут назначаться ингибиторы АПФ, которые расширяют коронарные сосуды и снимают нагрузку на сердце, гиполипидемические средства (статины), которые стабилизируют атеросклеротические бляшки и снижают концентрацию холестерина в крови, антиагреганты, которые предназначены для предупреждения тромбообразования и снижения риска осложнений.

Многие частные клиники не занимаются лечением ишемической болезни сердца, так как это многообразный и довольно сложный раздел медицины. Однако мы не ищем легких путей и считаем такую терапевтическую патологию обязательной для лечения в нашем медицинском центре ГарантКлиник. Непосредственно этим занимается наш главный врач, терапевт, кардиолог Г. К. Антанян — высококвалифицированный доктор, который на протяжении многих лет успешно борется с причинами и симптомами ишемической болезни своих пациентов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector