0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Выбор тактики лечения артериовенозных мальформаций

Опыт применения эмболизация маточных артерий при артериовенозной мальформации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шарафутдинов Б.М., Фаттахова Ф.А., Антропова Е.Ю., Сафиуллина Л.Р.

Цель исследования. На основании разбора клинического случая оценить эффективность проведения эмболиза-ции маточных артерий в лечении артериовенозной мальформации. Материал и методы. В статье представлены данные литературы, и описан случай собственного наблюдения у пациентки с артериовенозной мальформацией матки , желающей сохранить репродуктивный орган. Проведены клинико-лабораторные исследования до и после лечения методом эмболизации маточных артерий . Результаты. Через 4 месяца наблюдения произошло восстановление нормального менструального цикла без болевого синдрома, пациентка отмечает улучшение качества жизни. Выводы. Проведение рентгенэндоваскулярного вмешательства позволяет получить полноценное представление о характере и распространении патологии. Вместе с тем выбор тактики лечения в пользу рентгенэндоваскулярной эмболизации артериовенозной мальформации эффективно и быстро устраняет патологию, а восстановление пациента происходит за короткий период.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шарафутдинов Б.М., Фаттахова Ф.А., Антропова Е.Ю., Сафиуллина Л.Р.

Experience in using uterine artery embolization at arteriovenous malformation

Based on a clinical case, to estimate the efficiency of uterine arteries embolization for the treatment of arteriovenous malformation of the uterus. Material and methods. The article presents literature data and a clinical case of a patient with arteriovenous uterine malformation willing to preserve the reproductive organ. Clinical-laboratory examinations were carried out before and after uterine arteries embolization. Results. During the 4 months of observation, normal menstrual cycle without pain syndrome was restored; the patient noted improvement of the quality of living. The conclusion. X-ray endovascular intervention allows obtaining the full-fledged picture of character and degree of the pathology. At the same time, the method of ray endovascular embolization of arterio-venous malformation allows an adequate and rapid elimination of the pathology, while the patient recovery occurs in a short period of time.

Текст научной работы на тему «Опыт применения эмболизация маточных артерий при артериовенозной мальформации»

Б.М. ШАРАФУТДиНОВ1, Ф.А. ФАТТАХОВА2, Е.Ю. АНТРОПОВА2, Л.Р. САФиУЛЛиНА12

1 Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета, 420012, г. Казань, ул. Чехова, 1 а

2 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

Опыт применения эмболизация маточных артерий при артериовенозной мальформации

Шарафутдинов Булат Марсович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7 (843) 233-30-60, e-mail: bulaty555@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4149-118X

Фаттахова Фарида Абдуловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7 (843) 555-73-03, e-mail: fatta.farida@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0268-0674

Антропова Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии КГМА, тел. +7 (843) 555-73-03, e-mail: antropoval@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5991-5163

Сафиуллина Лилия Рифгатовна — кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7 (843) 233-30-60, e-mail: root@rkb2.ru, ORCID ID: 0000-0002-1524-3748

Цель исследования. На основании разбора клинического случая оценить эффективность проведения эмболиза-ции маточных артерий в лечении артериовенозной мальформации.

Материал и методы. В статье представлены данные литературы, и описан случай собственного наблюдения у пациентки с артериовенозной мальформацией матки, желающей сохранить репродуктивный орган. Проведены клинико-лабораторные исследования до и после лечения методом эмболизации маточных артерий.

Результаты. Через 4 месяца наблюдения произошло восстановление нормального менструального цикла без болевого синдрома, пациентка отмечает улучшение качества жизни.

Выводы. Проведение рентгенэндоваскулярного вмешательства позволяет получить полноценное представление о характере и распространении патологии. Вместе с тем выбор тактики лечения в пользу рентгенэндоваску-лярной эмболизации артериовенозной мальформации эффективно и быстро устраняет патологию, а восстановление пациента происходит за короткий период.

Ключевые слова: артериовенозная мальформация матки, эмболизация маточных артерий.

(Для цитирования: Шарафутдинов Б.М., Фаттахова Ф.А., Антропова Е.Ю., Сафиуллина Л.Р. Опыт применения эмболизация маточных артерий при артериовенозной мальформации. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 169-173)

B.M. SHARAFUTDINOV1, F.A. FATTAKHOVA2, E.Yu. ANTROPOVA2, L.R. SAFIULLINA12

1 Medical-sanitary Department of Kazan (Volga) Federal University, 1a Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Experience in using uterine artery embolization at arteriovenous malformation

Sharafutdinov B.M. — Ph. D. (medicine), Head of the Department of X-ray Surgical Diagnostic and Treatment Methods, tel. +7 (843) 233-30-60, e-mail: bulaty555@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-4149-118X

Fattakhova FA — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7 (843) 555-73-03, e-mail: fatta.farida@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0268-0674

Antropova E.Yu. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7 (843) 555-73-03, e-mail: antropoval@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5991-5163

Safiullina L.R. — Ph. D. (medicine), doctor of ultrasound diagnostics, Associate Professor of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7 (843) 233-30-60, e-mail: root@rkb2.ru, ORCID ID: 0000-0002-1524-3748

Based on a clinical case, to estimate the efficiency of uterine arteries embolization for the treatment of arteriovenous malformation of the uterus.

Material and methods. The article presents literature data and a clinical case of a patient with arteriovenous uterine malformation willing to preserve the reproductive organ. Clinical-laboratory examinations were carried out before and after uterine arteries embolization.

Results. During the 4 months of observation, normal menstrual cycle without pain syndrome was restored; the patient noted improvement of the quality of living.

The conclusion. X-ray endovascular intervention allows obtaining the full-fledged picture of character and degree of the pathology. At the same time, the method of ray endovascular embolization of arterio-venous malformation allows an adequate and rapid elimination of the pathology, while the patient recovery occurs in a short period of time. Key words: arteriovenous uterine malformation, uterine artery embolization.

(For citation: Sharafutdinov B.M., Fattakhova F.A., Antropova E.Yu., Safiullina L.R. Experience in using uterine artery embolization for arteriovenous malformation. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 169-173)

Артериовенозная мальформация (АВМ) является сложным переплетением аномальных артерий и вен, связанных друг с другом посредством одного или большего числа соединений, называемых фистулами или шунтами [1]. По данным литературных источников нет сведений о частоте данной патологии. Первый клинический опыт АВМ описан в 1926 г.

[2]. В литературе встречаются два различных типа АВМ матки: врожденные аномалии развития тазовых органов с сосудистыми изменениями и приобретенные в результате травмы или болезни: трофо-бластическая опухоль матки, атипичное развитие аденомиоза [3]. Врожденные мальформации, проявляющиеся в период полового созревания или после беременности [4]. Течение болезни сопровождается часто аномальными маточными кровотечениями, очень трудно поддающимися консервативному лечению. Диагностика аВм, как правило, затруднена и это может быть случайной операционной находкой или при проведении ультразвукового исследования с допплерографией. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики сосудистых поражений остается ангиография [5]. Применение в современной практике высокочастотных датчиков, ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием и интерпретацией кривых скоростей (ЛСК) и их индексов (ИР и ИП) практически полностью заменил инвазивные методы на этапе первичной диагностики и мониторинга заболевания [6].

При ультразвуковом исследовании артериове-нозная аномалия представляет собой конгломерат кистозных включений, расположенных межмы-шечно и четко отграниченный от неизмененного миометрия. Размеры образования могут быть различными: от небольшого участка, до поражения практически всей стенки матки. Гетерогенная структура возникает из-за чрезмерно расширенных

артериовенозных шунтов, между которыми имеется миометрий. При цветовом картировании отмечается гиперваскуляризация патологического участка с турбулентным, мозаичным характером кровотока. В случаях, когда отсутствуют изменения при ультразвуковой диагностике, прибегают к магнитно-резонансной томографии [7].

Существуют разные вариации лечения данной патологии — от органосохраняющей до радикальной (экстирпации матки). Мировой опыт лечения показывает, что наиболее успешным и благоприятным, прежде всего для пациента, является рентге-нэндоваскулярная эмболизация маточных артерий. Выбор метода эмболизации сопровождается подбором современных модифицированных методик с использованием оптимальных доступов и эмболи-зирующих агентов, что позволяет снизить лучевую нагрузку на пациенток [8]. Все это зависит от размера и локализации АВМ, объема поражения тканей и качества предоперационной ангиографиче-ской диагностики [9].

По имеющимся немногочисленным данным, тактика лечения зависит от гемодинамической стабильности, возраста больной, желания ее сохранить репродуктивную функцию. Ниже мы представляем собственное наблюдение пациентки с АВМ.

Читать еще:  Аденома простаты у мужчин лечение таблетки

Материал и методы

Пациентка У., 36 лет, обратилась к гинекологу Медико-санитарной части ФГАОУ ВО «Казанского (Приволжского) федерального университета» с жалобами на отсутствие менструации с марта 2018 г., тянущие боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей во время ожидаемой менструации. Из анамнеза: менархе в 15 лет, установились сразу через 28 дней по 5-7 дней, обильные в первые 3 дня, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, замужем, брак первый. Беременностей 6: 1 (2004 г.) и 2 (2006 г.)

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

закончились срочными родами без осложнений, 3 и 4 — мини-аборты без осложнений, 5 (2010 г.) была прервана на сроке 27 недель после кордоцен-теза, 6 (2017 г.) — срочные роды, осложнившиеся задержкой последа и выскабливанием полости матки через 1,5 мес. после выписки из роддома. Пато-морфологическое исследование не представлено.

Лактация продолжалась 5,5 мес. С началом первой после родов менструации принимала комбинированные оральные контрацептивы, меняя препараты. С декабря 2017 г. прием контрацепции был прекращен. На фоне чего менструации стали более обильными, со сгустками. В январе 2018 г. кровотечение 4 дня с последующим двухнедельным кро-вомазанием. На УЗИ — ЭХО признаки выраженного изменения структуры и утолщения М-эхо с отсутствием дифференциации с задней стенкой матки -эндометрий и задняя стенка гиперваскуляризиро-ваны. Заключение: подозрение на артериовеноз-ную мальформацию. В феврале и марте кровотечение повторилось — принимала транексамовую кислоту (самостоятельное назначение препарата),

с марта отмечала незначительные длительные (до 2 недель) кровянистые выделения из половых путей в дни предполагаемых месячных.

По данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований — ХГЧ в динамике — 0; МРТ — артериовенозная мальформация передней стенки матки (в передней стенке определяется объемное образование неправильной округлой формы размером 2,5х2х2см, представляющее конгломерат извитых разнокалиберных сосудистых структур, исходящих из миометрия и переходной зоны, с активным ранним (в том числе в артериальную фазу) накоплением контрастирующего средства (рис. 1).

По данным УЗИ: кровоток в эндометрии и передней стенке матки высокоскоростной, низкорезистентный: ЛСК — до 114 см/сек., ИР — 0,45. Размеры гиперваскуляризованного участка: 41х19х28 мм (рис. 2).

Результаты и их обсуждение

Учитывая неоднократные эпизоды маточных кровотечений, данные МРТ, настойчивое желание па-

МРТ до ЭМА, пациентка У., 37 лет Fig. 1.

MRT before uterine artery embolization, patient U., 37 y.o.

3.0T AWP60093 Ex 1

t1_vibe_tra_dyn C: WITH CONTRAST Se: 14/41 !m 15/32 Cor: P62.0 (COI)

BARS MED Verio «Tim+Dot ANONOOOO 1981 Nov 13 F V0018240

2018 jLin 06 Acq Tm: 17:19:51.042500

3.5th ki-3.5sp ld:DCM/L¡n:DCM/ld:¡D Algol W:502 L:209

DFOV: 25 9 x 25.9cm

УЗИ с ЦДК до ЭМА, пациентка У., 37 лет Fig. 2.

Артериовенозные мальформации сосудов головного мозга: лечение, операции и последствия

Артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга – это локальный дефект архитектоники внутричерепных сосудов, при котором формируется беспорядочное соединение между артериями и венами с образованием извитого сосудистого клубка. Патология возникает вследствие ошибки морфогенеза, а потому в основном является врожденной. Может быть одиночной или распространенной.

При мозговой АВМ кровоток осуществляется аномально: кровь из артериального бассейна прямиком, обходя капиллярную сеть, перебрасывается в венозную магистраль. В зоне мальформации отсутствует нормальная промежуточная капиллярная сеть, а связующий узел представлен фистулами или шунтами в количестве 1 и более единиц. Стенки артерий дегенерированы и не имеют надлежащего мышечного слоя. Вены, как правило, расширены и истончены по причине нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока.

АВМ головного мозга, как и аневризмы, опасны внезапным внутримозговым кровоизлиянием, которое возникает вследствие разрыва стенки патологического сосуда. Разорвавшаяся мальформация чревата ишемией мозга, отеком, гематомой, прогрессией неврологического дефицита, что не всегда для больного заканчивается благополучно.

Статистика заболеваемости и последствий патологии

Артериовенозная мальформация в структуре всех патологий с объемными образованиями в тканях головного мозга в среднем составляет 2,7%. В общей статистике острых нетравматических геморрагий в субарахноидальное пространство, 8,5%-9% случаев кровоизлияний происходят по причине мальформаций. Инсультов головного мозга – 1%.

Встречаемость заболевания происходит со следующей средней частотой в год: 4 случая на 100 тыс. населения. Некоторые зарубежные авторы указывают другую цифру – 15-18 случаев. Несмотря на врожденную природу развития, клинически проявляется только у 20%-30% детей. Причем возрастной пик обнаружения АВМ ГМ у детей приходится на младенчество (≈13,5%) и возраст 8-9 лет (столько же %). Считается, что у ребенка с таким диагностированным сосудистым нарушением риски разрыва гораздо выше.

По статистике, мальформации проявляют себя по большей мере в возрасте 30-40 лет, поэтому диагностируются чаще у людей именно этой возрастной группы. Заболевание обычно протекает скрыто в течение десятков лет, чем и объясняется такая тенденция его определения далеко не в детские годы. Половой закономерности в развитии церебральных АВМ у мужского и женского пола пациентов не обнаружено.

При наличии мальформации ГМ вероятность разрыва составляет от 2% до 5% в год, с каждым последующим годом риски увеличиваются. Если кровоизлияние уже состоялось, риск его повторного рецидива существенно возрастает, вплоть до 18%.

Летальные исходы из-за внутричерепного кровоизлияния, которое часто является первым проявлением болезни (в 55%-75% случаев), случаются у 10%-25% пациентов. Смертность вследствие разрыва, согласно исследованиям, больший процент имеет у детей (23%-25%), чем у взрослых людей (10%-15%). Инвалидизация от последствий заболевания отмечается у 30%-50% больных. Примерно к 10%-20% пациентов возвращается полноценное или приближенное к норме качество жизни. Причина такой грозной тенденции заключается в поздней диагностике, несвоевременном получении квалифицированной медицинской помощи.

В какой части головы локализируются АВМ головного мозга?

Распространенная локализация артериовенозной аномалии – это супратенториальное пространство (верхние отделы мозга), проходящее над палаткой мозжечка. Чтобы было понятнее, изъяснимся проще: сосудистый дефект примерно в 85% случаев обнаруживается в больших полушариях. Преобладают поражения сосудистых звеньев теменной, лобной, затылочной, височной долей больших полушарий.

В целом, АВМ могут располагаться в любом полюсе головного мозга, причем как в поверхностных частях, так и глубинных слоях (таламусе и др.). Достоверно определить точную локализацию очага возможно только после прохождения аппаратного исследования с возможностями визуализации мягких тканей. К базовым принципам диагностики относят МРТ и метод ангиографии. Эти методы позволяют качественно оценить порядок ветвления артерий и построение вен, их соединение между собой, калибр ядра АВМ, афференты артерий, дренирующие вены.

Причины развития артериовенозного порока и симптомы

Заболевание является врожденным, поэтому анормальная закладка сосудов в определенных зонах мозга происходит в ходе внутриутробного периода. Достоверные причины развития патологии до текущего момента так и не установлены. Но, по словам специалистов, на аномальное строение сосудистой системы ГМ у плода предположительно могут способствовать негативные факторы в течение беременности:

  • получение организмом матери высоких доз радиации;
  • внутриутробные инфекции, передающиеся в дородовом периоде от матери к ребенку;
  • хронические или острые интоксикации;
  • курение и прием алкогольных напитков;
  • наркотические средства, в том числе из ряда медикаментов;
  • лекарственные препараты, обладающие тератогенным действием;
  • хронические болезни у беременной в анамнезе (клубочковый нефрит, диабет, бронхиальная астма, пр.).

Специалисты также полагают, что в формировании порока может играть роль и генетический фактор. Наследственность до недавнего времени не воспринималась как причина патологии серьезно. Сегодня же все больше поступает сообщений о причастности и данного фактора. Так, в ряде случаев у кровных родственников больного определяются аналогичного типа сосудистые пороки. Предположительно их вызывает передающаяся по наследству генная мутация, затрагивающая хромосому 5q, локус СМС1 и RASA1.

Как было сказано ранее, для заболевания характерно продолжительное «немое» течение, которое может продолжаться десятилетиями. О диагнозе либо узнают случайно в момент диагностического обследования структур головного мозга, либо уже после случившегося разрыва мальформации. В немногочисленных вариантах болезнь может давать о себе знать до того как лопнет сосуд. Тогда клиника патологии чаще проявляется такими симптомами, как:

  • шум в ушах (звон, гул, шипение и т.п.);
  • частые головные боли;
  • судорожный синдром, который схож с эпилептическими приступами;
  • неврологические симптомы (парестезии, ощущения онемения, покалывания, вялость и апатия, пр.).

Клиническая картина при разрыве АВМ подобна всем типам внутричерепных кровоизлияний:

  • резкое появление сильной головной боли, быстро прогрессирующей;
  • головокружение, спутанность сознания;
  • обмороки, вплоть до развития комы;
  • тошнота, рвота;
  • выпадение чувствительности половины тела;
  • нарушение зрения, слуха;
  • экспрессивная афазия, дизартрия (нарушения произношения);
  • быстро нарастающий неврологический дефицит.
Читать еще:  Горячие ванны при простатите лечение простатита водными процедурами

У детей заболевание зачастую проявляется отставанием в психическом развитии, задержкой речевых функций, эпиприступами, симптомами сердечной недостаточности, когнитивными нарушениями.

Виды церебральных мальформаций венозно-артериального русла

Патологические образования принято различать по топографо-анатомическому признаку, гемодинамической активности, размерам. Первый параметр характеризует место расположения мальформации в головном мозге, отсюда происходят их названия:

  • поверхностные АВМ – сосредоточены в коре больших полушарий мозга (на поверхности мозга) и прилежащих структурах белого вещества;
  • глубинные АВМ – локализуются в глубине мозговых извилин, базальных ганглиях, внутри желудочков, в структурах ствола ГМ.

По гемодинамической активности выделяют мальформации:

  • активные – к ним причисляют смешанного вида АВМ ГМ (самая частая разновидность, при которой обнаруживается частичная деструкция капилляров) и фистулезного типа (артерия прямо переходит в вену, капиллярная сеть полностью разрушена);
  • неактивные – капиллярные (телеангиоэктазии), венозные, артериовенозные кавернозные.

Поражение также оценивается по размерам, учитывается диаметр только клубка мальформации. При диагностике размеров используют следующие наименования АВМ:

  • микромальформации – менее 10 мм;
  • малые – от 10 мм до 20 мм;
  • средние – 20-40 мм
  • большие – 40-60 мм
  • гигантские – более 6 см в диаметре.

Для предупреждения тяжелой геморрагии и связанных с ней необратимых осложнений крайне важно выявить и устранить очаг в ближайшее время, до разрыва. Почему? Объяснение куда более убедительное – при разрывах слишком большой процент людей погибает (до 75% пациентов) от обширного кровоизлияния, несопоставимого с жизнью.

Необходимо понимать, что сосуды АВМ слишком подвержены прорывам, так как они серьезно истощены на почве ненормального строения и нарушенного тока крови. Одновременно с этим, крупные порочные образования сдавливают и повреждают окружающие мозговые ткани, что несет дополнительную угрозу состоятельности функций ЦНС. Поэтому, если диагноз подтвержден клинически, оттягивать с лечением ни в коем случае нельзя.

Методы лечения мальформаций сосудов головного мозга

Терапия заключается в полной резекции или полноценной облитерации сосудистого дефекта хирургическим путем. Существует 3 вида высокотехнологичных операций, которые применяются в этих целях: эндоваскулярное лечение, стереотаксическая радиохирургия, микрохирургическое вмешательство.

  1. Эндоваскулярная операция. Метод подходит для лечения глубоко расположенных и крупных образований. Вмешательство выполняется под рентгенологическим контролем, анестезиологическое обеспечение – наркоз общего типа. Эта малоинвазивная тактика нередко является начальным этапом лечения перед предстоящей открытой операцией.
  • К патологической части головного мозга через бедренную артерию по сосудам подводят тонкую трубочку катетера.
  • Через установленный проводник в область мальформации подается специальный клеевый биоматериал, похожий на монтажную пену.
  • Нейрохирург пенным составом перекрывает участки поражения, то есть тромбирует аномально развитые сосуды при сохранении здоровых.
  • Эмболизация позволяет «выключить» патологическое сплетение из общей системы мозгового кровообращения.
  • После выполненной операции под стационарным наблюдением пациент обычно находится 1-5 суток.
  1. Стереотаксическая радиохирургия. Лечебная тактика хоть и относится к ангионейрохирургии, но не является травматичной. Это означает, что никаких разрезов, введения внутрисосудистых зондов вообще не будет. Подходит для лечения сосудистого порока небольших размеров (до 3,5 см) или в том случае, когда очаг расположен в неоперабельной секции мозга.
  • Радиохирургия предполагает разрушение ангиом системами вида Кибер-нож или Гамма-нож.
  • Аппараты работают по принципу прицеленного воздействия на аномалию радиоактивным облучением.
  • Лучи испускаются с разных сторон и сходятся в одной точке только дефектной зоны, здоровые структуры не затрагиваются. В результате сосуды АВМ срастаются, очаг подавляется.
  • На Кибер- или Гамма-ноже процедуры абсолютно безболезненные, во время лечения пациент находится в сознании. Аппараты, на кушетке которых нужно будет просто неподвижно лежать (от 30 минут до 1,5 часов), напоминают традиционные томографы.
  • При лечении Гамма-ножом на голову надевается специальный шлем и жестко фиксируется. Чтобы пациент, которому ставят шлем, не испытывал чувства дискомфорта, делают поверхностное местное обезболивание отдельных участков головы. Операция на Кибер-ноже не требует анестезии и помещения головы в жесткую конструкцию.
  • В госпитализации нет необходимости. Но возможно понадобится пройти не один сеанс радиохирургии, чтобы окончательно ликвидировать остаточные явления АВМ ГМ. Иногда процесс облитерации длится 2-4 года.
  1. Прямое микрохирургическое удаление. Микрохирургия при данном диагнозе – единственный метод, который дает максимально высокие шансы на радикальное излечение патологии, сведение до минимума рисков рецидива. Является «золотым стандартом» в лечении данного заболевания с поверхностной локализацией и компактными формами узла.
  • Микрохирургическая операция не обходится без типичной краниотомии, обязательно выполняется экономное вскрытие черепа для проведения основных хирургических манипуляций на мозге.
  • Вмешательство проходит под общей эндотрахеальной анестезией, под контролем сверхмощного интраоперационного микроскопа и ультразвукового оборудования.
  • Для предотвращения кровяного сброса по питающему артериальному сосуду и вене применяется метод биполярной коагуляции, то есть осуществляется прижигание.
  • Далее единым блоком через трепанационное окно производится одномоментное иссечение всего тела мальформации с минимальными кровопотерями.
  • В конце операционного сеанса отверстие в черепе закрывается костным лоскутом, на кожные покровы накладывается шов.
  • Выписка возможна ориентировочно через 14 суток после операции. Далее нужно продолжить послеоперационное восстановление в специализированном центре реабилитации. Продолжительность реабилитации устанавливается индивидуально.

Видео открытой операции можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

В определенных ситуациях невозможно сразу приступить к прямой микрохирургии ввиду высоких интраоперационных рисков, особенно при АВМ больших размеров. Или же другой вариант: ангиома после стереотаксии или катетерной эмболизации лишь частично компенсирована, что крайне плохо. Поэтому иногда целесообразно обращаться к поэтапному лечению, используя последовательную комбинацию нескольких ангионейрохирургических методов.

Где лучше оперироваться и цены операции

Грамотно спланированный алгоритм лечебных действий поможет полностью удалить сосудистый конгломерат не в ущерб жизненно важным тканям. Адекватность терапии с учетом принципа индивидуальности убережет от прогрессии неврологических отклонений, возможного раннего рецидива со всеми вытекающими последствиями.

Оперировать высший орган ЦНС, который отвечает за множество функций в организме (двигательные способности, память, мышление, речь, обоняние, зрение, слух и пр.), следует доверять мирового уровня нейрохирургам. Кроме того, медучреждение должно быть снаряжено широкой базой высокотехнологичного интраоперационного оборудования передового образца.

В зарубежных странах с высокоразвитой нейрохирургией услуги стоят дорого, зато там, что называется, возвращают пациентов к жизни. Среди популярных направлений, одинаково продвинутых в хирургии головного мозга, выделяют Чехию, Израиль и Германию. В чешских клиниках цены на медицинскую помощь по поводу артериовенозных мальформаций самые низкие. Невысокая стоимость, совершенная квалификация чешских врачей-нейрохирургов сделали Чехию самым востребованным направлением. В это государство стремятся попасть не только пациенты из России и Украины, но и Германии, Израиля, других стран. И коротко о ценах.

Выбор тактики лечения артериовенозных мальформаций

I. Хирургическое лечение артерио-венозной мальформации (АВМ) головного мозга. Хотя существуют различные виды современной терапии при церебральных артерио-венозных мальформаций (АВМ), хирургическое лечение является наиболее известным вариантом и относится к первому выбору при наличии такой возможности. С развитием микрохирургических методов показатели эффективности полного удаления заметно улучшились.

Принятие решений при церебральных артерио-венозных мальформаций (АВМ) является одним из наиболее сложных аспектов нейрохирургической практики. Решение, следует ли рекомендовать операцию, должно быть основано на объективном сравнении долгосрочных рисков неоперированной артерио-венозной мальформации (АВМ) с риском оперативного лечения.

У молодых пациентов, особенно при наличии неврологических симптомов, попытки хирургического удаления связаны с хирургическим риском, хотя и высоким, но по-прежнему меньшим, чем при естественном течении. У пациентов средних лет и пожилых пациентов с минимальной симптоматикой консервативный подход кажется более разумным, так как риск лечения может быть не меньше, чем при естественном течении.

Наиболее популярная система для оценки риска операции — пятибалльная шкала, разработанная Spetzler и Martin. Она включает в себя три переменные:
• Размер артерио-венозной мальформации (АВМ)
• Характер венозного оттока
• Локализацию артерио-венозной мальформации (АВМ) (функционально значимая зона или нет).

Тип I — малые размеры, поверхностные и расположенные в функционально незначимой зоне мозга, в то время как тип поражения V — это большие, глубокие АВМ в функционально значимой зоне мозга. Размер и структуру венозного оттока из АВМ как хирургические факторы риска оценить довольно несложно, но гораздо сложнее определиться в отношении функционально значимых зон мозга. Повреждение извилин и перемещение функций в связи с реорганизацией коры у пациентов с АВМ может затруднять выявление функционально значимых зон.

Перед операцией полезно проведение функциональной МРТ или ПЭТ для определения функциональных областей мозга и для получения информации о местонахождении зон речи, сенсорной и зрительной коры. Во время операции, выявлению и сохранению важных областей мозговой ткани могут способствовать электрофизиологический мониторинг, системы картирования и корковой нейронавигации.

Читать еще:  Анализ на пса ранняя диагностика онкологии

При хирургическом вмешательстве в принципе допустимы мелкие и средние повреждения конвекситальной поверхности мозга вне критических областей. По сравнению с радиохирургией или наблюдением только хирургическое иссечение является рентабельным и очень эффективным способом улучшения качества и продлении жизни.

По нашему опыту, примерно треть пациентов с АВМ может быть направлена только на хирургическое лечение, а в остальных случаях необходимы эмболизация и/или радиохирургия до, после или вместо хирургического вмешательства.

Лечение при больших АВМ, расположенных в критически важных областях с подкорковыми клинообразными расширениями, достигающими стенок бокового желудочка, представляет собой сложную задачу. Глубокая их часть обычно снабжается из хориоидальных артерий или мелких сосудов, обычно питающих базальные ганглии, внутреннюю капсулу и таламус. Кровотечение из этих сосудов во время операции может привести к гематоцефалии.

Кроме того, трудности контроля глубоких сосудов, таких как лентикулостриарные артерии, при использовании транскортикального или трансвентрикулярного подхода увеличивают риск хирургических осложнений. В этих случаях полезно проведение эндоваскулярной эмболизации до операции.

При больших высокопотоковых артерио-венозных мальформаций (АВМ) обычно требуется предоперационная эмболизация, а некоторые авторы рекомендуют несколько этапов резекции. Поэтапное лечение при больших АВМ может свести к минимуму риски синдрома гиперперфузии и кровоизлияния в мозг после хирургического лечения.

II. Эндоваскулярное лечение артерио-венозной мальформации (АВМ). Альтернативой хирургической резекции артерио-венозной мальформации (АВМ) является эндоваскулярная эмболизация. Принцип эмболизации заключается в окклюзии тела АВМ либо частицами, либо жидким веществом, которое быстро затвердевает при попадании в кровеносный сосуд. Так как частицы не приводят к достаточно надежной окклюзии, в настоящее время используют эмболизаты на основе NBCA (N-бутил-цианакрилат) и ONYX®. Оба агента в настоящее время достаточно изучены для оценки результатов после долгосрочного наблюдения.

Эмболизация обычно проводится под общим наркозом. После пункции бедренной артерии, катетер проводится в сонную артерию по методике Сельдингера. С помощью микрокатетера выполняется суперселективная катетеризация питающих сосудов АВМ, что позволяет получить точное изображение тела АВМ и выявить возможные факторы риска, такие как интранидальные аневризмы. Так как большинство артериальных афферентов не только питают очаг, но и снабжают нормальные ткани мозга (так называемые «транзитные» артерии), устанавливают кончик микрокатетера в положении, из которого снабжается только тело АВМ. В этом положении эмболизационный агент высвобождается и продвигается в тело.

Как правило, для достижения благоприятного результата необходимо проведение нескольких этапов эмболизации.

Хотя метод эндоваскулярной эмболизации достаточно изящен и привлекателен для пациента отказом от краниотомии, к его недостаткам относится возможность излечения лишь в 15% случаев, а неоднократная эмболизация ведет к кумуляции осложнений. Поэтому, эмболизация обычно применяется в составе комбинированной терапии вместе с хирургией или радиохирургией при АВМ степени 3 или выше по Spetzler. Эмболизация служит, например для того, чтобы уменьшить размеры патологического очага и, следовательно, улучшить результаты радиохирургического лечения, или эмболизировать глубокие сосуды, которые трудно контролировать при хирургической резекции АВМ.

В качестве заключения следует сказать, что, эндоваскулярная эмболизация является устоявшимся методом в лечении АВМ. Возможные риски следует соотнести с потенциальным эффектом в каждом конкретном случае. Таким образом, она заняла свое место, в основном, в комбинированном лечении.

III. Стереотаксическая радиохирургия в лечении артерио-венозной мальформации (АВМ):

а) Определение. Однофракционное высокофокусированное стереотаксически направленное излучение малого объема, применяемое для облучения внутричерепных объектов.

б) Синонимы. Радиохирургия, SRS, STRS, хирургия гамма-ножом.

в) История развития:
— 1951 г.: понятие введено Lars Leksell (1907-1986)
— Первое лечение было проведено в 1950 г. с применением рентгеновской трубки и стереотаксической дуги
— 1954 г.: в лаборатории Lawrence и Berkeley разработан перекрестный пучок протонов
— 1968 г.: проведено лечение гамма-ножом
— 1985 г.: Colombo разработал модифицированный линейный ускоритель
— 2000 г.: для гамма-ножа была разработана автоматическая система позиционирования (APS).

г) Принципы радиохирургии. Лечение обычно проводится под местной анестезией, у всех пациентов, кроме детей и лиц, страдающих клаустрофобией. Принцип действий:
• Формирование контуров патологического очага
• Планирование дозы
• Доставка дозы.

1. Формирование контуров патологического очага. Прежде всего, вокруг головы с помощью стереотаксической рамы устанавливается набор стандартных ориентиров или «нормирующих систем».

Контуры патологического очага формируются при помощи цифровой субтракционной ангиографии (DSA), дополненной МРТ и/или КТ в аксиальной проекции. В редких случаях, аксиальных изображений может быть достаточно. Затем вычерчивают контур мишени.

2. Планирование дозы. Цель заключается в максимально точном соответствии дозы лучистой энергии контурам очага поражения. Включение смежных нормальных тканей может привести к побочным эффектам и осложнениям, в то время как эффективность облучения патологического очага снижается. Помимо соответствия форме, внимание уделяется тому, чтобы избежать прохождения пучков излучения через важные структуры, прилегающие к очагу поражения или даже на расстоянии (например, хрусталик глаза). Это достигается путем подключения нескольких источников излучения в гамма-нож или выбором лечения при помощи линейного ускорителя.

3. Доставка дозы. Существуют две основные технологии для доставки дозы: гамма-нож и линейный ускоритель. С точки зрения количества пациентов и публикаций, гамма-нож доминирует над ускорителем и, следовательно, считается «золотым стандартом».

Гамма-нож. Концентрический массив из 201 источника кобальт-60 обеспечивает выход гамма-лучей, сфокусированных на цели. Комбинация стационарных источников и коллиматоров позволяет достичь точности в 0,1 мм.

Линейный ускоритель. Существует несколько методов лечения с помощью линейного ускорителя (LINAC — «linear accelerator»). Может быть использована модифицированная LINAC лучевая терапия с вторичной системой коллиматоров или выделенная LINAC лучевая терапия. Наиболее часто применяется многоуровневая однофокусная некомпланарная дуга и методы конформного блока. При первой технике источник излучения перемещается вдоль нескольких дуг, а вторая основана на высоковольтном трансформаторе, создающим высокое переменное напряжение, после чего пучок проходит в нужной фазе вблизи максимума электрического поля.

Коллиматор состоит из ряда индивидуально моторизованных листов вольфрама, которые устанавливаются автоматически и создают любую форму пучка. При технике модуляции интенсивности доза радиации различной интенсивности доставляется по периметру всего очага поражения. Коллиматор динамически открывается и закрывается под управлением компьютера для выбора экспозиции или частей мишени. Эта технология пока находится на раннем этапе развития, в стадии клинической оценки.

4. Лечение артерио-венозной мальформации (АВМ). Целью является тело АВМ. Тело определяется как сеть слабо дифференцированных и незрелых сосудов, в которой сходятся питающие артерии и выходят переполненные вены.

Механизмы действия:
— Преобладающий фактор: пролиферация эндотелиальных клеток и гиалинизация стенок сосудов.
— Вторичный фактор: развитие миофибробластов адвентициальной оболочки.

5. Критерии отбора пациентов. Лечение артерио-венозной мальформации (АВМ) является мультидисциплинарным. Критерии отбора представлены в таблице ниже.

6. Подходящие артерио-венозные мальформации (АВМ). Большинство артерио-венозных мальформаций (АВМ) поддается терапии. В идеальном случае АВМ небольших размеров ( 4 см.

7. Результаты. Результат зависит от размера очага и дозы. При небольших ( 3,5 см, периферическая доза > 25 Гр.

9. Варианты лечения при крупных артерио-венозных мальформациях (АВМ):
• Выжидательная тактика
• Стереотаксическая радиохирургия:
— Малая доза менее эффективна
— Стадирование (радиохирургия проводится с интервалом в несколько месяцев между процедурами)
• Уменьшение объема:
— Хирургия
— Эмболизация

III. Консервативное лечение артерио-венозной мальформации (АВМ) без операции. Сведения о долгосрочных спонтанных исходах у пациентов с АВМ в значительной степени основаны на данных Ondra et al. Частота массивных повторных кровоизлияний составила 4,0%, а смертность 1,0% в год, 23% пациентов погибли из-за кровоизлияния из АВМ. Совокупная частота тяжелых осложнений и смертность составили 2,7% в год. Эти ежегодные показатели практически не менялись в течение всего периода исследования. Риск лечения АВМ IV-V степени по Spetzler сопоставим с рисками естественного течения в течение 10 лет.

Таким образом, только в случае эпилепсии или головной боли консервативное лечение может быть оправдано с рекомендацией пересмотра в случае кровоизлияния.

а — Артериовенозная мальформация до радиохирургии.
б — Спустя два года контрольная ангиография показывает полную облитерацию после радиохирургии.
(А, Б) Пример обширной артериовенозной мальформации теменной локализации, питаемой из средней (В, Г) передней и (Д) задней мозговых артерий, а так же из (Е) наружной сонной артерии.
Данный пациент 63 лет поступил с кровоизлиянием. Венозный дренаж осуществляется через верхний сагиттальный синус.
Лечение состояло из совмещения эмболизации и микрохирургии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector