0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Критерии эффективности лечения

Современные критерии оценки эффективности терапии больных злокачественными лимфомами

Злокачественные лимфомы, и в первую очередь лимфома Ходжкина (ЛХ), относятся к числу немно­гих онкологических заболеваний, при которых изле­чения возможно достигнуть у большинства больных даже с распространенным (III—IV стадия) заболева­нием.

«Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для совре­менной диагностики, стадирования и лечения, были впервые использованы в управлении этой болез­нью». Эти слова принадлежат одному из крупней­ших онкологов мира, директору Национального ин­ститута рака США, одному из создателей радикаль­ной лучевой терапии Генри Каплану. Этот тезис ак­туален и по сей день, потому что и сегодня многие проблемы онкологических больных впервые выяв­ляются и решаются у больных ЛХ.Анализ эффективности лечебных программ по­следнего поколения, использующихся у больных ЛХ, показал, что как частота полных ремиссий, так и 5-летняя общая выживаемость превышают 90% во всех прогностических группах. Современные про­граммы лечения даже первого поколения, введен­ные в онкологическую практику в 1960—70-х гг., по­зволили утвердительно ответить на вопрос о воз­можности излечения большой части этих больных — 30 лет без рецидива прожили 40% из них.

Возможность излечения большей части боль­ных ЛХ предъявила и новые требования к оценке эффективности лечения. Основной целью терапии стало не достижение более или менее длительного противоопухолевого эффекта, а именно излечение, которое невозможно без достижения полной ремис­сии. Поэтому единственным адекватным непосред­ственным результатом проведенной терапии при этом заболевании стала считаться только полная ре­миссия или неуверенная полная ремиссия. Понятие «не подтвержденная/сомнительная (неуверенная) полная ремиссия» было введено для больных с не­большими остаточными узлами в 1989 г. на рабочем совещании в Cotswald. Введение понятия «неуверен­ная полная ремиссия» было обусловлено тем, что у абсолютного большинства больных оставшиеся после лечения лимфатические узлы небольшого раз­мера (менее 1,5 см при условии сокращения от ис­ходных размеров более чем на 75%) не являются ис­точником последующего рецидива.

Достижение частичной ремиссии или стабили­зации по окончании терапевтической программы были признаны такими же неудачами лечения, как отсутствие эффекта и прогрессирование.Каждое новое поколение терапии увеличивает число излечившихся больных, но возможность дли­тельного наблюдения выявила и новые проблемы, в частности, необходимость оценки качества жизни (КЖ) излечившихся пациентов. Выяснилось, что именно поздние осложнения лечения ухудшают КЖ больных ЛХ и на 20% снижают общую выживае­мость по сравнению с выживаемостью, обусловлен­ной самим заболеванием. При длительном наблюде­нии и оценке 20-летних результатов терапии круп­ными исследовательскими центрами было установ­лено, что лишь в течение первых 5—8 лет после окончания лечения больные ЛХ погибают преиму­щественно от прогрессирования заболевания. После 15—20 лет наблюдения основной причиной гибели больных становятся поздние осложнения лечения — вторичные опухоли и лейкозы (10—30% от общего числа умерших), инфаркты миокарда (7—16%), ин­фекции (4—10%) и тяжелые повреждения легочной ткани после облучения средостения, особенно если лучевая терапия на средостение сочеталась с лечени­ем блеомицином или производными нитрозомоче-вины (6—7%). Поэтому наряду с критериями «безре­цидивная выживаемость» и «общая выживаемость» во второй половине 1990-х годов EORTC для оценки эффективности лечения ввела новые критерии: «вы­живаемость, свободная от неудач лечения» и «бессо­бытийная выживаемость».

Все эти критерии давно и прочно вошли в лек­сикон исследователей в большинстве стран мира, од­нако в России до настоящего времени нередко трак­туются произвольно, что не позволяет адекватно со­поставлять результаты терапии в различных клини­ках России и сравнивать данные, полученные в отечественных лечебных учреждениях, с мировыми дан­ными. Цель этой статьи — объяснить значения кри­териев непосредственной и отдаленной эффективно­сти лечения у больных ЛХ на примере лечения боль­ных промежуточной прогностической группы.

Определения критериев

Критерии эффективности лечения подразделя­ются на критерии, определяющие непосредствен­ную эффективность лечения, и критерии, определя­ющие отдаленные результаты лечения. Критерии, определяющие непосредственную эффективность лечения, характеризуют эффект лечения непосред­ственно после окончания лечебной программы. От­даленные результаты характеризуют длительность сохранения противоопухолевого эффекта. При оценке отдаленной эффективности лечения злокачественных лимфом, как правило, оценивают 3-, 5-, 10-летнюю и т.д. выживаемость. Корректной считается оценка выживаемости на срок, макси­мально приближенный к медиане прослеженности, например, 3- и 5-летняя выживаемость оценивают­ся, если медиана выживаемости достигла 3 и 5 лет соответственно. Если в группе больных медиана прослеженности достигает 3 лет, но часть больных (5—10%) прослежена до 10 лет, то оценивая показа­тели 10-летней выживаемости, можно говорить лишь о предполагаемой, расчетной (актуриальной) выживаемости на 10-летний срок наблюдения.

Критерии непосредственной эффективности лечения

Непосредственная эффективность лечения оценивается по динамике размеров и числу опухоле­вых очагов. Для оценки эффекта должны использо­ваться те же диагностические методы, которые ис­пользовались изначально. Для сопоставления исход­ных и окончательных размеров опухоли используют произведение двух наибольших перпендикулярных диаметров опухолевых очагов, измеренных до нача­ла лечения и на момент оценки. Такая оценка может использоваться только для опухолевых очагов с чет­ко очерченными границами (лимфатические узлы, метастазы в легкие, печень и т.д.). Очаги без четких границ оцениваются по наибольшему диаметру. Та­кие опухолевые проявления, как специфический плеврит и поражение костного мозга, оцениваются по факту их наличия (например, до лечения имеется, после лечения не выявляется). Безусловно, при оценке эффекта лечения различных опухолей учитываются и дополнительные критерии, характер­ные для каждой нозологической единицы.Полная ремиссия (CR; complete remission) — полное исчезновение всех опухолевых проявлений заболевания, подтвержденное теми же методами ис­следования, которыми эти изменения выявлялись, и, при необходимости, дополнительными методами исследования. Полная ремиссия констатируется по­сле окончания лечения и только в том случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания программы.

Неуверенная полная ремиссия, «не подтвержден­ная/сомнительная полная ремиссия» (CR[u]; uncon­firmed/uncertain complete remission) констатируется у больных с остаточными узлами размерами не более 1,5 см, которые невозможно верифицировать гисто­логически. Так же, как и полная ремиссия, неуве­ренная полная ремиссия подтверждается в том слу­чае, если она сохраняется не менее 4 мес после окон­чания лечения.

При возобновлении опухолевого роста ранее 4 мес ремиссия не констатируется, а результат лече­ния оценивается как прогрессирование.

Частичная ремиссия (PR; partial remission) — уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 50% от исходных размеров.
Стабилизация — уменьшение размеров опухо­левых проявлений более чем на 25 %, но менее чем на 50% от исходных размеров.
Без эффекта — уменьшение или увеличение размеров опухолевых проявлений менее чем на 25% от исходных размеров.
Прогрессирование — увеличение размеров опу­холевых проявлений более чем на 25% от их мини­мальных размеров, достигнутых в процессе лечения, или появление хотя бы одного нового очага пораже­ния, а также возврат болезни после констатации ре­миссии в течение первых 4 мес после окончания программы лечения.

Отдаленная эффективность лечения

В современной практике оценки отдаленных результатов лечения высококурабельных заболева­ний (например, ЛХ, семинома) считается коррект­ным указывать выживаемость больных на медиану прослеженности или на сроки, близкие к медиане прослеженности. Статистическая ошибка в этом случае невелика. В сроки, отстоящие далеко от ме­дианы прослеженности, статистическая ошибка прогрессивно возрастает, и потому возможно гово­рить лишь о предполагаемой (актуриальной) выжи­ваемости.

Читать еще:  Как диагностировать бессимптомный простатит

Безрецидивная выживаемость (DFS; disease free survival) рассчитывается от даты констатации полной ремиссии до даты рецидива или даты последней яв­ки больного, если рецидив не выявляется. Безреци­дивная выживаемость характеризует только боль­ных, достигших полной ремиссии. Безрецидивная выживаемость определяет, какая часть больных, дос­тигших полной ремиссии, имеет возможность про­жить указанный срок без признаков возврата заболе­вания. Безрецидивная выживаемость характеризует только избранную группу больных с наилучшими результатами лечения, но она не может полноценно характеризовать эффективность программы во всей группе больных, начавших лечение.

Эффективность химиолучевой терапии при лечении больных с I и II стадиями ЛХ (10-летняя выживаемость, данные РОНЦ, 98 больных)

Выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF; freedom from treatment failure), рассчиты­вается от начала лечения до лю­бой «неудачи» лечения или до да­ты последней явки больного, если «неудача» не констатирована. Под «неудачей» лечения понима­ются прогрессирование в процес­се лечения, отсутствие полной ре­миссии после окончания про­граммы лечения, рецидив, ослож­нения лечения, вызвавшие его прекращение, смерть от любой причины. Выживаемость, свобод­ная от неудач лечения, характери­зует всю группу больных, начав­ших лечение, и показывает, какая часть из всей группы больных имеет возможность прожить ука­занный срок без признаков заболевания.

Выживаемость, зависящая от заболевания (DSS; disease specific survival), рассчитывается от да­ты начала лечения до даты смерти только от данной болезни или до даты последней явки больного. Смерти от других причин, кроме смерти от самого заболевания, не учитываются, фиксируется лишь последняя явка больного. Выживаемость, зависящая от заболевания, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть боль­ных могла бы прожить указанный срок, если бы не было смертей от осложнений лечения.

Общая выживаемость (OS; overal survival) рас­считывается от даты начала лечения до смерти от лю­бой причины или до даты последней явки больного. Общая выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает фактиче­скую выживаемость на указанный срок наблюдения.

Бессобытийная выживаемость (EFS; event free survival) рассчитывается от даты начала лечения до любого «отрицательного» события или до даты пос­ледней явки больного, если «отрицательного собы­тия» не произошло. Под «отрицательным» событием понимаются прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания программы лечения, ос­ложнения лечения, вызвавшие его прекращение, ре­цидив, смерть от любой причины, а также возникно­вение второй опухоли или любого другого позднего осложнения лечения, угрожающего жизни больного. Бессобытийная выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и отражает дли­тельность и качество жизни всех больных данной группы, которые были достигнуты благодаря изучае­мому методу лечения.

Выживаемость до прогрессирования (PFS; pro­gression free survival) рассчитывается от даты начала до даты констатации рецидива или до даты прогрессирования заболевания. Выживаемость до прогрессирования характеризует течение заболева­ния во всей группе больных, начавших лечение. Этот показатель используется преимущественно при тех заболеваниях, при которых полная ремиссия дости­гается редко. Выживаемость до прогрессирования определяет, какая часть больных, начавших лечение, имеет возможность прожить указанный срок без признаков прогрессирования заболевания или реци­дива, независимо от того, была ли достигнута полная ремиссия.

Различие между данными видами выживаемо­сти представлено в таблице на примере 10-летней выживаемости группы больных с I—II стадиями ЛХ (98 человек), получавших комбинированное химио-лучевое лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.Полная ремиссия была достигнута у 93 (95%) из 98 больных, но у 10 из этих 93 больных были выявле­ны рецидивы, поэтому 10-летняя безрецидивная вы­живаемость в этой группе (93 больных) составила 81%. Или иными словами, в группе больных, достиг­ших полной ремиссии, прожить 10 лет без признаков возврата болезни имеют шанс 81 % больных.

Полная ремиссия не была достигнута у 5 из 98 больных, и еще у 10 больных были констатированы рецидивы, т.е. у 15 больных констатированы «неуда­чи лечения», поэтому выживаемость, свободная от неудач лечения, в группе в целом (98 больных) оказа­лась ниже — 78%. Можно сказать иначе: из всех больных, начавших лечение, прожить 10 лет без при­знаков возврата болезни смогут лишь 78%.

От ЛХ умерли лишь 5 больных, поэтому выжи­ваемость, зависящая от заболевания, в группе в целом (98 больных) достигла 95%.
От ЛХ умерли 5 больных, однако 2 больных умерли от второй опухоли в полной ремиссии ЛХ, поэтому общая выживаемость оказалась ниже — 88%.

Из 98 больных у 19 отмечены «отрицательные события»: у 5 не были достигнуты полные ремиссии, у 10 больных развились рецидивы после достижения полной ремиссии и еще у 4 больных с полной ремис­сией ЛХ впоследствии развились вторые опухоли. Хотя 2 из 4 больных со второй опухолью живы, воз­никновение второй опухоли при расчете бессобы­тийной выживаемости является «отрицательным со­бытием», так как угрожает жизни и снижает ее каче­ство. Поэтому при расчете кривой бессобытийной выживаемости все эти 4 больных учитывались по да­те возникновения второй опухоли, в том числе и двое умерших в полной ремиссии ЛХ. Из 15 боль­ных (5 не достигших полной ремиссии и 10 с реци­дивами) 5 умерли от ЛХ, но при расчете кривой вы­живаемости они включены по дате отсутствия пол­ной ремиссии и дате рецидива, так как эти события случились раньше, чем смерть больных. Поэтому бессобытийная выживаемость, учитывающая все не­благоприятные события, оказалась еще ниже — 68%, т.е. шанс прожить с высоким КЖ в течение 10 лет по­сле окончания лечения имеют лишь 68% больных. Однако именно этот показатель демонстрирует нам, сколько из начавших лечение больных благодаря ему прожили указанный срок без признаков болезни и угрожающих жизни осложнений, т.е. были излече­ны и могут вести нормальный образ жизни.

Заключение. Современные критерии оценки эф­фективности терапии, использующиеся в мировой онкологической практике, учитывают не только не­посредственный эффект лечения, но и частоту воз­никающих осложнений, нередко смертельных, и КЖ больных. Использование стандартизованных крите­риев оценки эффективности лечения позволяет наи­более адекватно сопоставлять результаты различных лечебных программ и выбирать наиболее эффектив­ные, безопасные и воспроизводимые из них.

Автор: Е.А. Демина ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, НИИ клинической онкологии

Истинные критерии эффективности лечения

Первичные – основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного — исследуемого заболевания, выздоровление от исследуемого заболевания)

Вторичные -улучшение качества жизни, снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания

Суррогатные (косвенные), третичные — результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые как предполагается, связаны с истинными конечными точками, т.е. с первичными и вторичными.

Рандомизируемые клинические исследования – должны быть использованы объективные критерии конечных результатов:

— Смертность от данного заболевания

Читать еще:  Кальцинаты в предстательной железе лечение и осложнения

— Частота развития «больших» осложнений

— Частота повторных госпитализации

— Оценка качества жизни

Когортное исследование (когорт-группа)

  • Подбирается группа пациентов на предмет сходного признака, которая будет прослежена в будущем
  • Начинается с предположения фактора риска
  • Группы пациентов:

подвергшиеся воздействию фактора риска

-не подвергшиеся воздействию фактора риска

  • Проспективное во времени (в будущем) определение искомых факторов в экспонированной группе
  • Отвечает на вопрос: «Заболеют ли люди (в будущем), если они подверглись воздействию фактора риска?».
  • В основном, проспективные, но встречаются и ретроспективные.
  • Контроль за обеими группами осуществляется одинаково
  • Оценки исходов
  • Исторические когортные – отбор когорты по историям болезни, а наблюдение в настоящее время.

Исследование случай – контроль

  • Исследование, организовано для выявления связи между каким-либо фактором риска и клиническим исходом.
  • В таком исследовании сравнивается доля участников, испытавших вредное воздействие, в двух группах, в одной из которых развился, а в другой не отмечался изучаемый клинический исход.
  • Основные и контрольные группы относятся к одной и той же популяции риска
  • Основные и контрольные группы должны одинаково подвергаться воздействию
  • Классификация заболевания при t = 0
  • Воздействие измеряется одинаково в обеих группах
  • Может быть фундаментом новых научных изысканий, теорий

Исследование случай – контроль (ретроспективное):

Случаи: наличие заболевания или исхода

Контроль: отсутствие заболевания или исхода

-Отвечает на вопрос: «Что произошло?»

-Это продольное или лонгитудиальное исследование

Исследование серии случаев или описательное исследование

  • Описание серии случаев – исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля
  • Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга
  • Описывается определенное количество интересующих характеристик в наблюдаемых малых группах пациентов
  • Относительно короткий период исследования
  • Не включает никаких исследовательских гипотез
  • Не имеет контрольных групп
  • Предшествует другим исследованиям
  • Этот вид исследования ограничен данными об отдельных больных

188.64.170.220 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Критерии эффективности лечения

• После купирования приступа повторить определение ПСВ.

• Хороший ответ на проводимую терапию:

o состояние стабильное;

o уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;

o ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12-15% от исходной).

• Неполный ответ на проводимую терапию:

o состояние нестабильное;

o симптомы выражены в прежней степени;

o сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

o нет прироста ПСВ.

• Плохой ответ на проводимую терапию:

o симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

o ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

• тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;

• подозрении на развитие осложнений;

• отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

• дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

• длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;

страдающих психическими заболеваниями.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.

• Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

• Запретить приём бетта-адреноблокаторов.

• Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

• Обучение в астмашколе.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.

Массивная гидратация.

• Применение ацетилсалициловой кислоты.

• Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии бетта2-агонистами не пока­зано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).

o У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплек­сной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида — 10-20 мл и вводить в течение 10-20 мин.

o У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения ами­нофиллина в/в (6—10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко­кортикоидам, бетта2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой Дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этане СМП.

Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).

o Дети: 0,5-1 небула (1,25-2,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повто­рите ингаляцию.

o Взрослые: 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

• Фенотерол(например, беротек*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).

o Дети: 0,5—1,0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эф­фект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

o Взрослые: 0,5-1,0 мг (до 2,0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повто­рите ингаляцию.

• Ипратропия бромид(атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).

o Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопас­ность применения не установлены.

o Взрослые: по 0,4-2,0 мл (0,1-0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.

• Фенотерол + ипратропия бромид(беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.

o Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0,1-0,4 мл (2-8 ка­пель) через небулайзер в течение 10-15 мин; детям старше 6 лет — 0,5-1 мл (10-20 капель).

o Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10— 15 мин.

• Преднизолонампулы по 1 мл (30 мг/мл).

o Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.

o Взрослые: в/в струйно, 60-90 мг.

• Будесонид(пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).

o Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0,25мг, или 0,5 мл; 6-12 лет — 0,5-1,0 мг, или 1-2 мл.

Читать еще:  Воспалительный процесс простаты лечение

o Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1—2 мг или 2—4 мл.

• Эпинефрин(адреналин*) 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

o Дети: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,1-0,3 мл (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.

o Взрослые: в/м или п/к 0,1% р-р — 0,3-0,5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эпинефрин, глюкокортикоиды — см. статью «Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отёк Квинке».

Алгоритм неотложной помощипри приступе бронхиальной астмы и астма­тическом статусе на этапе СМП.

Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

•Лёгкий приступ

o Дети: сальбутамол 1,25—2,5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5-15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 0,1-0,4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0,5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.

o Взрослые: сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.

o Результат: купирование приступа.

• Среднетяжёлый приступ

o Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

o Взрослые: сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 мин или фенотерол + ипратропия бромид 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин + Преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000—2000 мкг в тече­ние 5-10 мин.

o Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.

• Тяжёлый приступ

o Дети: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при исполь­зовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + Преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1 — 14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид 250-500 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин.

o Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при ис­пользовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

o Результат: госпитализация в стационар.

ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости (рис. 4-3).

Рис. 4-3. Напряжённый пневмоторакс.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).

• Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).

• Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого) → неэффективная вентиляция → гипоксия.

• Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других) → уменьшение венозного возврата → снижение сердечного выброса → нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.

• Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2—5 сут плевра утолщается за счёт отёка и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сращения, чтозатрудняет расправление лёгкого.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при вдохе, так и при выдохе. Если в дальнейшем дефект в плевре закрывается фибрином и сообщение пре­кращается, то формируется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс (см. рис. 4-3), при котором воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает, чтоприводит к полному коллапсу лёгкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

По происхождению:

• Спонтанный пневмоторакс

o Первичный— без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых муж­чин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.

o Вторичный— на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

• Травматический пневмоторакс,возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки.

• Ятрогенный пневмоторакс,развивающийся после:

o торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);

o трансторакальной игольчатой биопсии;

o постановки подключичного катетера;

По распространённости:тотальный, частичный.

В зависимости от наличия осложнений:неосложнённый, осложнённый (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Клинические признаки пневмоторакса:

внезапная одышка;

• резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, та­хикардией (ЧСС >135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смещением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

• Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

• Постарайтесь успокоить больного.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

• Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении?

• Имеется ли чувство нехватки воздуха?

• Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская манипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)?

• Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения.

• Какие имеются сопутствующие заболевания бронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз, бронхоэктазии и др.)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.

• Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, по­крыты холодным потом и/или цианоз.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, от­ставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набуха­ние и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.

• Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дро­жания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется при­тупление), смешение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.

• Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой сто­роне.

Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector