0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дифференцированный подход к лечению больных стенокардией контрольный период

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Постинфарктная стенокардия: клиническое течение, диагностика, прогноз и тактика дифференцированного подхода к лечению

Автореферат диссертации по медицине на тему Постинфарктная стенокардия: клиническое течение, диагностика, прогноз и тактика дифференцированного подхода к лечению

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

БЕРКИНБАЕВ САЛИМ ФАХАТОВИЧ

ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ И ТАКТИКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ

На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (директор — академик РАМН, профессор В. И. Бураковский).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Д. Г. Иоселиани

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. С. Бусленко доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Арабидзе доктор медицинских наук, профессор В. А. Сандриков

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « » 1994 г.

в « » часов на заседании специализированного Совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8, кор. 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан o Suks и со,ж. / 1986 /, от 17 до 50 % больных с ГЮ-уцзразт.п.течвшю парного года, тогда как. легальность первого года среди пациентоз баз ПС составила только 2-4 %. ЛреЕЭденнкв’ЕСслздоЕнкия показали, что ПС чаца развивается у лиц с .кногосооудисган аорааоние.ч. коронарного русла н неполноценным коллатеральным .обоспочанимл / Иосаишш Д.Г. и со-аБТ.,19В8; Kartis. I.C. ot al., 1986 /. Такая доказано, что у значительной части пациентов с ПС наблвдаэтслрефрактерность к :.;оди-каментозкой ачтааипшальной терапии, что и явилось причиной применения при это.ч синдром разных методов рэваскуляр-дзащш млоклрда / Breva г ЕЛ*! eí. al., 1985 /. Вкодрснда в пра:шц:у .лзчзнзл болькнх о X операция аорто-коронарного иунтароваяия / АКШ / л транслс^-к-

цельной коронарной ангиопластики дало обнодешващке результаты. Цезду тем, многие вопроси, связанные с роваскуляриэацкей миокарда при НС, еще далехи от своего реиенчя. Особенно этокаса-эхся таких воиросов, как определенно показания к хирургическому и эвдсвьску-лярно.чу лечении, оценка ближайши;

л сгдлюккых результатов как поело АЫ1!, так и после коронарной ангиомасткки. Это я дослужило основанием для выполнения нами данного асслсдовашш.

Целью исследования била разработка дифференцированного подхода к обследованию н лечзнню больных с ПС с; недоль зеванием медикаментозных, хирургических я эвдоваскуляркнх мотздов, основаШ1ая на комплексно;.: изучении клинического течений к прогнозе

1. Изучение особенностей клинического точения ДС;

2. Изученье состояния коронарного русла и сократительной функции -миокарда Л2 у больных с Ш; ..

3. Сравнительная оцзнка результатов ‘.консервативного, хирур

. гичзского и эдцозаскуляриого мзтодов лечения ПС на госпитальном этана и в отдаленные сроки.. . , . • •’

Диссертационная работа, выполненная в отделении неотложной и интервонцдальяои кардиологии ЩССХ РАМН, является фрагментом деле вой колшлехеной программы «Разработка дифференцированного подхода к лечению острых раостроКотв коронарного кровообращения с использованием хирургических, мэдикеыентозкшс и эндоваскулярных методов / номер государственной регистрации 018о00БЭ710 /, входящей в прс бдему «Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов».

Научная новизна. Работа является практически первым отечественным исследованием, направленна на комплексное изучение проб, мы ¡1С в аспекте разработки дифференцированного нодхода’к лечению этого синдрома с использованием медикаментозных, эндоваскулярных и хирургических методов. На оснований клинико-анамнестических и

лабораторно-инструментальных данных впервые в стране разработан дифференцированный подход к лечению НС, а также был изучен первый опыт применения при этом синдроме эндоваскулярного и хирургического методов лечения.

Практическая ценность работы. Практическая ценность диссертационной работы заключается в том, что она показала необходимость дифференцированного подхода к лечению синдрома ПС в зависимости от клинического течения заболевания, степени поражения коронарного русла и состояния сократительной функции шокарда Л2. При этом, автором дано обоснование для использования при лечении пациентов- с ПС хирургических и эндоваскулярных методов. В ходе выполнения диссертационной работы оформлены 2 авторских свидетельства: I. «Способ лечения ишемической болезни сердца» .М471356, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений СССР 8.ХП.88; 2. «Способ лечения ишемической болезни сердца», № 1473771, зарегистрирован в Государственном реестро изобретений СССР 22.ХП.88.

Реализация разультатов работы.- Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и ин-тервенциальной кардиологии НЦССХ РАМН, 6 кардиологического и 5 кардиохирургического отделений ГКБ Л 15 в городе Москве. Полученные результаты могут быть рекомендованы для широкого внедрения в цругих кардиологических и кардиохирургических стационарах России.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась 17.06.93 на заседании обтшдиненной научной конференции отделений неотложной и интервенциальной кардиологии, хирургического печения ИБС, кардиологии, реабилитации, сочетанных поражений коронарных и магистральных артерии НЦССХ РАШ.

Объем и структура-дносяртгаши. -.Диссертационная — работа нанизана-в. традиционном стиле, состоит -из-введения,- -обзора литературы, 1 глав собственных исследований,-‘обсувдения’получанных результатов, -енводов, .практических рекомендаций н -библиография. -Работа

изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 35 рисунками, сшсок литературы содержит 86 отечественных и 204 иностранных источников.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

В работе изучены данные 256 больных ИМ, находившихся на лечении в отделении неотложной и интервенциальной кардиологии НЦССХ РАШ за период 1983-92 г.г. Диагноз острого ИМ устанавливали на оснований общепринятых методов клинико-лабораторной диагностики. У отдельных пациентов для верификации диагноза острый ИМ использо-

вали сцинтиграфиш миокарда с Тс шрофосфатом. 214 больных с ПС составили,основную / I / группу исследования. Критерием диагностики ПС служило возобновление ангинозных приступов в сроки от 24 ч

до 2 ыес после развития острого К,1. В контрольную / П / группу вошли 42 больных, у которых в указанные выше сроки не наблюдали приступов стенокардии. Как видно из табл. I, по полу, возрасту, локализации Ш и сопутствующим заболеваниям сравниваемые группы между собой достоверно не различались. Между группами выявлено достоверное различие по глубине поражения миокарда. Так, если у 60,8 % пациентов с ПС был диагностирован нетрансмуральыый / §-необразующий / ИМ,,то во П группе у 71,4 % больных поражение миокарда было трансмуральным / 9-образующим /. Группы достоверно различались и по давности возникновения предшествующей ИМ стенокардии. В I группе предшествующая стенокардия была выявлена у 83,3 % больных, а 36,3 % из них в прошлом перенесли ИМ. При этом, только у 14,5 % пациентов с ПС длительность предшествующей стенокардии была меньше 2 мес. Во П группе до развития настоящего ИМ стенокардией страдали 66,7 % больных, но у 42,9 % из них давность заболевания была меньше 2 мес, т.е. стенокардия у них была впервые возникшей. Больные в прошлом перенесшие ИМ в контрольной группе составили 21,4 %. Пациенты обеих груш при поступлений в стационар получали стандарт-

Читать еще:  Каких результатов ожидать от лечения простатита без антибиотиков

Клинико-анамнестические данные Сольных в исследуемых группах

Показатели : Г р у п I / п. =214/ п ы : П /п. =42 / -: Р

I. Возраст / -в годах / 51,7±0,6 53,6±1,2

2. Пол: а/ муж 90,6 % 95,5 %

3. Локализация ИМ: •

а/■передняя 57,9 % 45,2 %

б/ задняя 37,9 % 47,6 %

в/ передне-задняя 4,2 % ■ 7,1 %

а/ нетрансмуральный 60,8 % 28,6 % и 1В — у 55,6 %/

Состояние коронарного русла и клиническое течение ИМ в исследуемых группах

I А : I Б : I В П

I.Количество поражен- 2,31± 2,62± 2,8± • 1,в± П-А,Б,В

ных КА 0,05 0,05 0,05 0,03 -¡jux I груши хищная ангинозная болз -кг сопровождалась ияоки-чесюмж измеаэкйлмк иа ЭКГ. Частота возшисыовандк эпизодов -кав-ш в-I .rpjinta «составила-а ередаш раза, -гю достоверно

/р -.3,5 23,9^6,1 . 24,5 % 19,0 8,3 522. Летальность 10,1 ^ — 6,3 £ ■»О • 3. Частота’сохранения

стенокардии ■ 66,4 55- — 30,5-5^ •-> 16,7.^• А-Б,В

» ¿0,001 . ______, . . ,. .Б-ВО,ОЬ

ный прогноз был отмечен в .подгруппе, где дольным .о;ПС проводили только медикаментозное лечение. В этой подгруппе«у»24,5 %• пациентов наблвдали рецидивирование ИМ, у -66,4 % сохранилась стенокардия различного функционального -класса,- а’ госпитальная летальность составила 10,1 %. Однако.следует-отметить, что достоверное-различие между оравшшаемыми-подгруппами. было -выявлено; только -по частоте сохранения стенокардии, тогда как по таким прогностическим по-

казателян, как частота рецпдивировання 114 и госпитальная летальность, различия били недостоверными.

10. Отдаленные’ результаты хирургического лечения больных с

ПС имеют определенные преимущества перед консервативным,>что выражается в достоверно меньшей частоте развития повторного ИМ и в достоверно более высокой выживаемости больных.

1. При возникновении ПС больным необходимо проводить интенсивную антиангинальнуш терапию, включающую,в/в инфузию и перораль-ный прием нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция

в сочетаний с препаратами, улучшающими реологические -свойотва крови.

2. При рефрактерной к медикаментозной-терапии ПС больным целесообразно проводить внутриаортальнув баллонную’контрапульса-цию.

3. Всем больным с ЯС для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо выполнить селективную коронарогра^ию.

4. С целью изучения характера, частоты и продолжительности эпизодов транзиторной ишемии, а также для выявления возможных нарушений ритма и проводимости сердца, больным с ПС целесообразно проводить суточное мониторирование ЭКГ.

5. Наиболее оптимальным и безопасным методом для реваскуляри-зации миокарда у больных с ПС является транслюмпнальная коронарная ангиопластика.

6. Если постинфарктный период протекает без возобновления стенокардии, то с целью выявления скрытой ишемии миокарда и прогнозирования отдаленных результатов больным ИМ на 13-15 сутки заболевания целесообразно проводить нагрузочную пробу на велоэргометре.

‘ СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОЛУЕШЮВАННЫХ ПО ШЕ .ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метаболический пул пуриновых и пиримидиновых соединений венозной крови, у больных инфарктом миокарда и стенокардией // Кардиология. -М. — 1989. — Ii 2. — С. 57-60. Соавторы: Тогузов Р.Т., Корочкин И.М., Тихонов Ю.В. и др.

2. Применение излучения гелий-неонового лазера.для лечения острого инфаркта миокарда / Методические рекомендации. — М. -1989.

— 24 с. Соавторы: Корочкин U.U., Чапидзе Г.Э., Капустина Г.М. и др.

3. «Способ лечения ишемической болезни сердца» / Авторское свидетельство, Я I47I356, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 8.ХП.88

4. «Способ лечения ишемической болезни сердца» / Авторское свидетельство, Ji I47377I, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 22.ХП.ЬВ

5. Зависимость острофазового ответа при инфаркте миокарда от размеров зоны некроза // Деп. в НПО «Союзмединформ» 13.09.90.

— № Д20426. -М. — 9 с. Соавторы: Корочкин И.;. Иоселиани Д. Г.-, Чукаева H.H. и др.

6. Клшшко-прогностическая значимость мониторирования белков острой фазы у больных инфарктом миокарда // Кардиология. -М.

— 1990. — С. ¡¿0-И2. Соавторы: Корочкин И.М., Орлова Н.В., Алепз-кин В.А. и др.

7. Состояние гемореологии при постинфарктной стенокардии // В кн.: Человек-наука-общество / Тезисы докл. 2-ой научно-практи- ■ ческой и научно-методической конференции молодых ученых с участием деятелей науки стран CiiT и зарубежья. — М. — 1993. — Ч. Ш.

8. Сопоставление данных клинического исследования при постинфарктной стенокардии с результатами селективной коронарографии и левой вентрикулографии / там яе. — С. 31-32. Соавторы: Смирнов i.i.Ю., Ключников 11.В.

9. Прогностическое значение уровня кретининфосфокиназы при остром инфаркте шокарда / там ..же. -,С. 29-30. Соавторы: Смирнов М.Ю., Иноятова И.И. — , ■

10. Состояние коронарного русла-у-больных.с .постинфарктной стенокардией /.В кн.: Сердечно-сосудистая хирургия. — Материалы конференции молодых сердечно-сосудистых специалистов. — М. -1993.

— С. 100-101. Соавторы!’.Смирнов М.Ю., Ключников И.В.

11. Нагрузочная сцинтиграфия шокарда с при остром инфаркте миокарда / та-л же. — С.- 101-102. Соавторы: Смирнов М.Ю., Ключников И.В.

12. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных с постинфарктной стенокардией / там не. — С. 127-128. Соавторы: Суанов А.Н., Ключников И.В. •

13. Госпитальный прогноз, постинфарктной стенокардии при кон- -сервативном и хирургическом-лечении-/ .там ад. С. -125-127. Соавторы: Смирнов Ы.Ю., КенжеевЭ.К., Чиналиев С.К. . •

14. Аорто-коронарное шунтирование у.больных ИБС со сниженной сократительной способностью левого желудочка / там ze. -С.135-136.

Соаэторк: ЧиЕзласа C.K., ¿saxosa» Э.Д.

15. Бшзй&аб и шкалэазкд рззультаты конзерватзногс я хирургического лечодгя йольш.к с’ посш^арктной стеяокаркизй / Деп.’в ШО «Се®г»»,данф0|«4» ‘¿5.X.S3. — й Д23572. — !.L -60. Соавтора: Ьосолвггпа Д. Г., Клпчълс*.ов_И.В. * Свираоэ М.Ю. и др.

16. ScBucawocTb хатшэтссшго мчьнйя лосяго&арктной стэио-i:appx»- о? ссотоянал хорокарього русла / Дол, ь ICIO «СсизмодинфоргГ 25.1.90,

Читать еще:  Аденома простаты лечение препаратами

.¡i Д23572. — Ы. — ? с. Ссавтори: Иесолиак« Д.Г., Юшч-liüi’Oí? й.В., Сстрнов М.В.

17. Сравнительная оценка результатов нагрузочной опянтигра—ф:л1 миокарда с з группе ¿ольнкх о пеот;;нйзрктной стенокардией и в группа Сольных жокараа, щослсжкеаннгл стено-хардава твчашем / Два. в ШО «Согауеданфорл’* СЭ. 11.93. — М„

Лечение больных стенокардией

Лечение стенокардии при недостаточности кровообращения имеет особенности. Если у больного отмечается левожелудочковая недостаточность, то важное значение в лечении стенокардии приобретают сердечные гликозиды и диуретики. В отсутствие симптомов сердечной недостаточности препараты дигиталиса, вызывая повышение потребности миокарда в кислороде, могут даже учащать приступы стенокардии. При недостаточности кровообращения сердечные гликозиды уменьшают объем левого желудочка и конечное диастолическое давление,…

Одним из эффективных методов физиотерапевтического лечения является бальнеотерапия, оказывающая ишемическое, гидростатическое и специфическое химическое воздействие, зависящее от минерального состава воды (хлоридные, натриевые, йодобромные, углекислые, сульфидные ванны и др.). Бальнеотерапия благоприятно воздействует на гемодинамику, что проявляется снижением периферического сосудистого сопротивления и уменьшением нагрузки на миокард. Бальнеотерапия показана больным стенокардией I и II ФК. Она способствует повышению…

Как известно, бета-адреноблокаторы противопоказаны больным с недостаточностью кровообращения. Однако при начальных проявлениях сердечной недостаточности у больных тяжелой стенокардией бета-адреноблокаторы приносят больше пользы, чем вреда, особенно если их назначают под прикрытием диуретиков и сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности или одышке в анамнезе, особенно у пожилых лиц, начальные дозы бета-адреноблокаторов должны быть небольшими. Многие авторы при сердечной…

Методы экстракорпорального очищения крови (гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез) применяются с целью изменить липидный и гуморальный состав крови, повлиять на ее реологические свойства. В настоящее время изучается клиническая эффективность этих методов у больных стенокардией, отрабатываются показания, прослеживаются отдаленные результаты. Наряду с этим предлагается большое число разнообразных способов немедикаментозного воздействия на больных стенокардией. К ним относятся наружное лазерное…

В качестве гипотензивных средств при стенокардии можно также использовать препараты раувольфии, метилдопу, клонидин. При стенокардии не показан гидралазин (апрессин), который вызывает расширение периферических артериол, компенсаторную тахикардию и увеличивает сердечный выброс, что повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к усилению стенокардии. Одновременное назначение бета-адреноблокаторов устраняет эти неблагоприятные эффекты гидралазина. Надо учитывать возможность резкого снижения…

Попытки хирургического лечения ИБС предпринимались давно, но лишь операции на коронарных артериях принесли ощутимые клинические результаты у больных стенокардией [Петровский Б. В., Князев М. Д., Шабалкин Б. В., 1978]. Среди операций прямой реваскуляризации миокарда наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования. Она стала возможной благодаря широкому применению селективной коронарографии. Ценные клинические результаты дает операция аневризмэктомии у…

При блокаде ветвей предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) требуется осторожность в назначении средств, способных замедлять внутрижелудочковую проводимость. Это касается верапамила и дипиридамола, которые не следует назначать в максимальных дозах и нужно применять под контролем ЭКГ. Бета-адреноблокаторы в этих случаях не противопоказаны, так как четко установлено, что они не усиливают блокаду ветвей пучка Гиса. У больных с…

Исследования по биохимии атеросклероза показали, что липопротеиды низкой и очень низкой плотности обладают атерогенными свойствами, а липопротеиды высокой плотности рассматриваются как антиатерогенный фактор. Назначение гиполипидемических средств преследует цель вызвать сдвиги в липидном составе плазмы в сторону повышения ее антиатерогенных свойств. Кратковременное назначение гиполипидемических препаратов не оправдано, поскольку через 7 — 10 дней после прекращения лечения…

Операция аортокоронарного шунтирования состоит в наложении анастомоза между аортой и участком коронарной артерии ниже места сужения или окклюзии. В качестве трансплантата обычно используют большую подкожную вену бедра оперируемого больного. Операция возможна при проксимальной локализации стенозирующих поражений и достаточном развитии коллатералей, обеспечивающих при коронарографии заполнение дистальных отделов коронарных артерий ниже места сужения или окклюзии. Аортокоронарные шунты…

Больным сахарным диабетом бета-арденоблокаторы необходимо назначать с осторожностью из-за возможности развития гипогликемии. Бета-блокаторы нарушают регуляцию гликемии, обусловленной активностью катехоламинов. Бета-адреноблокаторы усиливают гипогликемию, вызванную гипогликемизирующими средствами, голодом, гастрэктомией, гемодиализом. У больных с феохромоцитомой бета-адреноблокаторы могут вызвать гипертонический криз из-за усиления альфа-вазоконстрикции периферических артерий. Лечение стенокардии у больных гипертиреозом предполагает обязательное использование тиреостатических средств. Они хорошо сочетаются…

Дифференцированный подход к антиангинальной терапии стабильной стенокардии напряжения с учетом индивидуальных клинических и функциональных особенностей больных Филиппов Владимир Юрьевич

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Филиппов Владимир Юрьевич. Дифференцированный подход к антиангинальной терапии стабильной стенокардии напряжения с учетом индивидуальных клинических и функциональных особенностей больных : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Филиппов Владимир Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО «Военно-медицинская академия»].- Санкт-Петербург, 2004.- 127 с.: ил.

Введение к работе

Большая распространенность, высокая смертность, стойкая утрата трудоспособности пациентов и ухудшение качества жизни определяют важность проблемы лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (Чазов Е.И., 2002; Оганов Р.Е., 2003).

Стенокардия является наиболее распространённой формой и, как правило, основным клиническим проявлением ИБС, существенно ограничивает трудоспособность и ухудшает качество жизни больных.

Современные мировые принципы терапии ИБС предполагают назначение препаратов первого выбора: бета-адреноблокаторов (БАБ), блокаторов кальциевых каналов (БКК) и нитратов, что отражено в американских, европейских, российских рекомендациях по лечению стенокардии (ACA/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999). Относительно их дифференцированного выбора сформулированы лишь отдельные принципы, касающиеся избранных ситуаций. Так применение БАБ считается первоочередным у больных, перенесших инфаркт миокарда. При сочетании ИБС и артериальной гипертензии (АГ) целесообразно использование БАБ или БКК (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2001; ACA/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999; JNC 7 Express, 2003; Chobanian A.V. et al., 2003). При вазоспастической стенокардии приоритет назначения имеют БКК (Chalmers J. et al., 1999). Очевидно, что данный подход основан на нозологических принципах и не учитывает индивидуальных клинических и функциональных особенностей больных стенокардией. Например, таких характеристик как, толерантность к физической нагрузке и пороговая частота сердечных сокращений (ЧСС) при велоэргометрии (ВЭМ), количество и длительность эпизодов ишемии при холтеровском мониторировании (ХМ), морфометрические показатели и сократительная функция при эхо кардиографии (ЭхоКГ). Однозначных критериев выбора антиангинальных препаратов (ААП), рекомендаций по приоритету использования того или иного препарата в конкретных клинических случаях отчётливо не сформулировано.

Читать еще:  Диагностика дифференциальная диагностика

Проведение парных ВЭМ или ХМ позволяет объективизировать антиангинальное и антиишемическое действие препаратов при лекарственных пробах (Метелица В.И. и соавт., 1992; Тихоненко В.М. и соавт., 2002). Однако, этот способ трудоёмок и не экономичен, например, для тестирования 3 препаратов основных групп ААП требуется провести 4 ВЭМ или ХМ, что ограничивает рутинное применение этих методик всем пациентам.

Таким образом, подбор оптимального варианта антиангинальной терапии зачастую эмпиричен, растянут во времени, не экономичен и во многом субъективен. Вышеуказанные факты и сложившиеся проблемм-лечения ИБС

I НОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I
|
БИБЛИОТЕКА J

обуславливают целесообразность выработки критериев дифференцированного выбора ААП с учётом особенностей течения стенокардии напряжения. Существует необходимость поиска факторов, клинических и функциональных особенностей больных, предопределяющих наибольшую эффективность, а соответственно и приоритет назначения ААП. Также важно вьшвить и маркеры низкой антиангинальной эффективности препаратов, когда их назначение не рационально.

Оценить антиангинальный и антиишемический эффект метопролола, амлодипина, Моно Мака, ивабрадина при различных вариантах течения стабильной стенокардии напряжения и разработать дифференцированный подход к выбору антиангинальной терапии с учётом индивидуальных особенностей больных.

Изучить антиангинальное и антиишемическое действие метопролола, амлодипина, Моно Мака и ивабрадина у больных стабильной стенокардией напряжения II и III функциональных классов на протяжении трехмесячной монотерапии указанными препаратами. Оценить комплексный эффект препаратов в среднем по группам и индивидуально у каждого больного.

Вьшвить различия в эффективности исследуемых препаратов в зависимости от наличия факторов сердечно-сосудистого риска, сопутствующих заболеваний, клинических и функциональных особенностей больных.

По результатам комплексного обследования выделить наиболее информативные показатели, предопределяющие выраженность антиангинального эффекта метопролола, амлодипина, Моно Мака, ивабрадина.

На основе анализа эффективности исследуемых препаратов при различных клинических и функциональных состояниях разработать критерии дифференцированного выбора антиангинальной терапии с учётом индивидуальных особенностей пациентов.

Научная новизна работы определяется полученными результатами анализа эффективности ААП у больных ИБС, стенокардией напряжения в зависимости от клинических и функциональных особенностей пациентов. Из многочисленных частных параметров комплексного обследования выделены показатели, обладающие прогностической значимостью в ожидаемой индивидуальной эффективности ААП. Выявлены отдельные параметры, определяющие вклад различных патогенетических механизмов в развитие преходящей ишемии миокарда. При этом, наряду с традиционным нозологическим подходом к выбору оптимального ААП, применён новый подход, основанный на выборе антиангинальной терапии в зависимости от индивидуальных клинических и функциональных особенностей пациентов по

результатам ВЭМ, ХМ, ЭхоКГ, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

С использованием различных диагностических методов подтверждена высокая антиангинальная эффективность представителя нового класса ААП -препарата со специфическим брадикардитическим действием ивабрадина. Кроме того, выявлено его антиаритмическое действие при наджелудочковых нарушениях ритма сердца.

В работе задействованы современные инструментальные методики, предоставляющие новые возможности в исследовании особенностей действия препаратов. Так при ОФЭКТ миокарда выявлены отличия эффекта ААП в зависимости от распространённости преходящих дефектов перфузии миокарда.

Практическая значимость.

Предлагаемые принципы индивидуального оптимального выбора ААП просты и доступны, могут широко использоваться в клинической практике. Выявлены наиболее информативные показатели инструментальных методов обследования, предопределяющие больший или меньший антиангинальный эффект исследованных. Это средняя ЧСС и вариабельность пороговой ЧСС при суточном мониторировании ЭКГ, пороговая ЧСС и пороговая мощность нагрузки, реакция систолического артериального давления (АД) при ВЭМ, конечный диастолический объём левого желудочка (КДО ЛЖ) при ЭхоКГ, величина преходящих дефектов перфузии миокарда при ОФЭКТ. В практической деятельности ВЭМ, ХМ, ЭхоКГ — основные и в современной кардиологии рутинные методы обследования. Полученные нами данные придают этим методикам не только диагностическое значение, но и определяют роль отдельных параметров гемодинамики, функциональных показателей в выборе оптимального ААП.

Использование выработанных нами критериев позволяет попытаться отойти от эмпирического подбора антиангинальной терапии и приблизиться к более прогнозируемому назначению оптимального ААП у конкретного больного. Это даёт возможность сократить количество исследований и время подбора антиангинальной терапии, срок госпитализации и, соответственно, получить экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Антиангинальный и антиишемический эффект метопролола, амлодипина,
Моно Мака, ивабрадина у больных стенокардией напряжения II — Ш
функциональных классов сопоставим при оценке в среднем по группам, но
может индивидуально отличаться у отдельных больных в зависимости от
клинических и функциональных особенностей.

2. Комплексная оценка результатов велоэргометрии, холтеровского
мониторирования, эхокардиографии, однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии позволяет выделить параметры, предопределяющие
большую или меньшую индивидуальную эффективность антиангинальных

препаратов у конкретного больного.

3. Наиболее информативными показателями, позволяющими проводить дифференцированный подход к выбору антиангинальных препаратов, являются средняя частота сердечных сокращений и вариабельность пороговой частоты сердечных сокращений при холтеровском мониторировании, пороговая частота сердечных сокращений и пороговая мощность нагрузки, реакция систолического артериального давления при велоэргометрии, конечный диастолический объём левого желудочка при эхокардиографии, величина преходящих дефектов перфузии миокарда при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), на третей Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002).

Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и общей терапии, общей терапии №1 Военно-медицинской академии, в лекционных курсах и при подготовке методической литературы для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-3 годов обучения.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников, в том числе 74 отечественных и 64 зарубежных. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 12 рисунками.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector