0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дифференциальная диагностика наджелудочковых аритмий

Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией

Механизмы аберрантного проведения при наджелудочковой тахикардии: блокада ножек пучка Гиса и, намного реже, синдром ВПУ.

Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса

При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS, как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией, ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS.

На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

Следует помнить, что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой.

Наджелудочковые тахикардии с преждевременным возбуждением желудочков

Другой механизм развития тахикардии с широкими комплексами QRS – наджелудочковая тахикардия с синдромом ВПУ . У больных с этим синдромом существует ДПП, соединяющий предсердия и желудочки в обход АВ-узла. У них нередко возникает пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими (нормальными) комплексами QRS. Однако иногда, особенно при ФП или ТП, может возникать тахикардия с широкими комплексами QRS из-за проведения по ДПП с очень высокой частотой. Этот вид тахикардии напоминает желудочковую (рис. 20-10).

Синдром ВПУ с ФП следует заподозрить при тахикардии с широкими комплексами QRS с нерегулярностью ритма и очень высокой частотой (короткие интервалы R-R). Продолжительность интервала R-R не более 0,20 с редко бывает при обычной ФП, при этом ритм очень быстрой ЖТ обычно регулярный. Возникновение коротких интервалов R-R связано со способностью ДПП (в отличие от АВ-узла) проводить импульсы чрезвычайно быстро (рис. 20-10, А).

Диагностика синдрома ВПУ с ФП чрезвычайно важна, так как приём сердечных гликозидов может, как ни странно, повысить проводимость по ДПП. В результате возможно увеличение частоты сокращений желудочков с развитием ишемии миокарда, иногда ФЖ. Подобное опасное осложнение также может возникнуть при внутривенном введении верапамила.

Дифференциальная диагностика желудочковой и наджелудочковой тахикардии

Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением бывает очень сложно.

Отличия желудочковой тахикардии от наджелудочковой с аберрантным проведением

  1. Атриовентрикуляриая диссоциация – состояние, когда импульсы к предсердиям и желудочкам приходят из разных источников (см. раздел «Атриовентрикулярная блокада»). У больных с желудочковой тахикардией также наблюдают АВ-диссоциацию (возбуждение желудочков происходит из эктопического источника с высокой частотой, возбуждение предсердий – из синусового узла). В таких случаях частота зубцов Р более низкая, чем частота широких комплексов QRS (рис. 20-11). Часть зубцов Р может быть скрыта в комплексах QRS, поэтому их трудно различать. К сожалению, лишь изредка при ЖТ на электрокардиограмме ясно видна АВ-диссоциация, поэтому её отсутствие не исключает ЖТ. Однако наличие АВ-диссоциации у больных с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма – диагностический признак ЖТ. Кроме того, при ЖТ с АВ-диссоциацией возможен кратковременный «захват» желудочков импульсом из синусового узла. Возникает комплекс QRS нормальной продолжительности – желудочковый захват или при одновременном поступлении импульсов из синусового узла и желудочков – сливной комплекс (рис. 20-12).
  2. Форма комплексов QRS в отведениях V1 (V2) и V6. Форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ПНПГ (rSR’ в отведении V1), – признак наджелудочковой тахикардии, а одиночный широкий зубец R (или комплексы qR, QR, RS в этих отведениях) – признак ЖТ (рис. 20-13). Если форма комплекса QRS напоминает блокаду ЛНПГ, то ширина комплекса QRS не менее 0,04 с, начальный зубец R в отведении V,1 или V3, комплекс QR в отведении V6 свидетельствуют о ЖТ.
  3. Продолжительность комплекса QRS. Ширина комплекса QRS более 0,14 с при мор- фологии блокады ПНПГ или более 0,16 с при морфологии блокады ЛНПГ предполагает наличие ЖТ (этот критерий становится сомнительным при приёме препаратов, способствующих расширению комплекса QRS, или при гиперкалиемии).

В таблице 20-3 приведены основные признаки отличия ЖТ от наджелудочковой тахикардии при блокаде ножек пучка Гиса.

Иногда невозможно различить желудочковую и наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением с помощью ЭКГ в 12 отведениях. В таких случаях оценивают клинические признаки. Например, при наличии артериальной гипотензии тахикардию считают желудочковой ( см. табл. 20-1 ).

Читать еще:  Как проходит лечение рака простаты

Однако не у всех больных с желудочковой тахикардией возникает гипотензия. Действительно, у отдельных больных с непароксизмальной желудочковой тахикардией в состоянии покоя выявляют лишь незначительные признаки.

Внутривенное введение верапамила не показано при тахикардии с широкими комплексами QRS до установления точного диагноза.

Нарушения сердечного ритма

1. Наджелудочковые аритмии

1) наджелудочковые экстрасистолы — возникают за пределами синусового узла, могут быть преждевременными или заместительными и появляться отдельно или в множественном виде;

2) наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — любой ритм с частотой >100/мин, возникающий выше разветвления пучка Гиса:

а) АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ);

б) АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ);

в) предсердная тахикардия (ПТ);

3) трепетание предсердий (ТП);

4) фибрилляци я предсердий (ФП).

2. Желудочковые аритмии возникают ниже разветвления пучка Гиса:

1) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) — могут быть преждевременные или заместительные ; мономорфные или полиморфные ; одиночные или множественные ; периодически могут образовывать аллоритмию, возникать после каждого нормального, или после 2-х нормальных синусовых возбуждений и образовывать, соответственно, бигеминию или тригеминию ;

2) множественные желудочковые экстрасистолы могут выступать в форме: пар, неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ; ≥3 ЖЭ подряд); устойчивой желудочковой тахикардии (УЖТ);

3) трепетание желудочков (ТЖ);

4) фибрилляции желудочков (ФЖ).

Классификация желудочковых ритмов →табл. 2.6-1.

отсутствует или минимальная

ЛЖ — левый желудочок, нуЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, ВСС — внезапная сердечная смерть, уЖТ — устойчивая желудочковая тахикардия, ФЖ — фибрилл яция желудочков

На основании электрокардиографических критериев различают:

1) двунаправленную ЖТ (попеременное изменение оси комплексов QRS от комплекса к комплексу);

2) плеоморфную ЖТ — мономорфные тахикардии различной морфологии;

3) тахикардию типа пируэт (ЖТ типа torsade de pointes ) →рис. 2.1-1;

4) трепетание желудочков — регулярная, быстрая (≈300/мин), мономорфная аритмия, изоэлектрическая линия между комплексами QRS отсутствует (→рис. 2.1-1);

5) фибрилляция желудочков — частый, обычно >300/мин, нерегулярный ритм с переменным циклом, морфологией и амплитудой QRS (→рис. 2.1-1);

6) «электрическая буря» — очень частые (≥3 в течение 24 часов) эпизоды ЖТ, требующие терапевтических вмешательств; чаще касается пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) и многочисленными оправданными разрядами ИКД.

ЖЭ возникает также у здоровых лиц, но тогда их количество не превышает 50–200/сутки, и они редко множественны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1 . Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)

Симптомы зависят от частоты ритма желудочков, основного заболевания сердца, времени продолжительности аритмии и индивидуальной чувствительности пациента к аритмии. Субъективные симптомы: сердцебиение, усталость, головокружение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышка, пресинкопальные состояния или обморок; полиурия. Чаще всего характер приступообразный (внезапное начало и внезапное прекращение), реже — непрерывный (является длительным, чередуется с синусовым ритмом, занимает >50 % суток). Если НЖТ была связана с острым заболеванием или другой обратимой причиной, тогда приступы не повторяются; но, как правило, повторяется с различной частотой. Долго продолжающаяся НЖТ с сопутствующим быстрым ответом желудочков может привести к тахиаритмической кардиомиопатии.

2. Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии по типу экстрасистолии обычно бессимптомны. Субъективные симптомы: ощущение «смещения сердца к горлу или желудку», покалывание в предсердечной зоне или сердцебиение. Как правило, плохо переносится бигеминия, особенно в случаях очень медленного синусового ритма, а ЖЭ возникают рано, и сопровождаются дефицитом пульса. Появление ЖТ или фибрилляции желудочков приводит к потере сознания или остановке сердца.

Диагностика типа аритмии проводится на основании электрокардиографической картины. У каждого пациента с аритмией установите :

1) вид аритмии и ее вероятный механизм — на основании электрокардиографического или электрофизиологического исследования;

2) причину аритмии (основное заболевание);

3) сопутствующие симптомы аритмии ;

4) прогноз , в первую очередь риск внезапной сердечной смерти.

Обратите внимание на симптомы основного заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти в семье, а также принимаемые ЛС.

Дополнительные методы исследования

1) ЭКГ в состоянии покоя — базовое исследование при постоянной аритмии;

2) 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ — помогает, когда приступы аритмии возникают часто; при желудочковых аритмиях позволяет установить суточное количество экстрасистол, их вид (аритмия простая или комбинированная, НУЖТ, УЖТ), проведите мониторирование в 12 отведениях с целью оценки изменений интервала QT или сегмента ST;

3) регистратор событий, ЭКГ-телеметрия — с целью диагностики редко возникающих нарушений ритма; регистратор имплантируют, если симптомы развиваются в форме гемодинамической нестабильности;

4) электрокардиографический тест с физической нагрузкой — с целью диагностики ишемической болезни сердца и определения, нарастает ли аритмия при физической нагрузке;

Читать еще:  Дгпж предстательной железы лечение народными средствами

5) альтернация зубца Т — для оценки угрозы внезапной сердечной смерти при желудочковой аритмии. Помните, что аритмии с идентичной ЭКГ, в зависимости от основного заболевания, могут представлять серьезную угрозу жизни, или же иметь вполне доброкачественный характер.

2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): инвазивное (обычно в сочетании с лечебной процедурой) или чреспищеводная стимуляция предсердия; используется для более точной оценки аритмии.

3. Эхокардиография: с целью исключения органической патологии сердца, как причины аритмии, а также осложнений ее течения.

1. Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы →табл. 2.6-3. Желудочковую аритмию следует дифференцировать с наджелудочковыми аритмиями, а у пациентов с имплантированным стимулятором или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) — с ритмами, индуцированными этими устройствами.

Кардиология Болезни сердца и сосудов — Дифференциальная диагностика и неотложная терапия наджелудочковых тахиаритмий

Современная эра неотложной антиаритмической терапии, очевидно, начинается с 1918 г., когда Frey использовал хинидин для купирования фибрилляции предсердий (ФП). В настоящее время имеется ряд других антиаритмиков, применяющихся для внутривенной и пероральной фармакологической кардиоверсии (ФКВ) нарушений ритма сердца, и, кроме того, широкое распространение получили электроимпульсная терапия (ЭИТ) и электрокардиостимуляция (ЭКС).
Прежде чем приступить к купированию пароксизма нарушения ритма сердца, необходимо определить вид аритмии, для чего надо провести дифференциальную диагностику между различными аритмиями с узкими желудочковыми комплексами или установить происхождение тахикардии с широкими комплексами QRS (желудочковая тахикардия – ЖТ или суправентрикулярное нарушение ритма с аберрантными комплексами QRS). В тех случаях, когда это не удается сделать, используют универсальные алгоритмы кардиоверсии, разработанные отдельно для аритмий с узкими и широкими комплексами QRS. Другими важными факторами, определяющими тактику неотложной терапии наджелудочковых и желудочковых аритмий, являются влияние тахиаритмии на гемодинамику, ее продолжительность, исходное состояние насосной функции сердца, характер основного и сопутствующих заболеваний. Необходимо подчеркнуть, что независимо от вида нарушения ритма сердца ЭИТ должна быть методом выбора восстановления синусового ритма в случаях развития острой сердечной недостаточности и у больных с затянувшимися пароксизмами тахиаритмии. В то же время парентеральная и пероральная ФКВ используется при симптомных тахиаритмиях, когда отсутствуют тяжелые нарушения гемодинамики.

Дифференциальная диагностика тахиаритмий с узкими желудочковыми комплексами
ЭКГ-диагностика ФП и трепетания предсердий (ТП), как правило, редко вызывает затруднение. ЭКГ-признаками ФП являются отсутствие зубцов Р, вместо которых регистрируются маленькие, нерегулярные, различной формы и амплитуды асциляции, называемые волнами f (частота их от 350 до 600 в 1 мин), и различные по продолжительности интервалы RR. Частота желудочковых ответов при нормальной АВ-проводимости и отсутствии дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения (ДПП) составляет от 100 до 160 в 1 мин.
В отличие от ФП, при которой нет их эффективного сокращения, ТП сопровождается регулярным и координированным возбуждением миокарда предсердий и их активной систолой. Электрокардиографически выделяют два типа ТП: тип 1 («типичное» или «истмусзависимое» ТП), регистрирующийся у 80% больных, для которого характерно наличие «пилообразных», с выраженной отрицательной фазой (распространение импульса в правом предсердии против часовой стрелки – каудокраниально по межпредсердной перегородке и краниокаудально по свободной стенке), или положительных (циркуляция волны возбуждения в противоположном направлении – по часовой стрелке) волн трепетания (F) в отведениях II, III, aVF, частота которых составляет 250–340 в 1 мин; тип 2 (атипичное ТП) отличается более высокой частотой активации предсердий (340–440 в 1 мин) при различной морфологии волн F. Он не купируется стимуляцией предсердий и рассматривается как переходная форма от ТП к ФП [3]. У 30–45% больных с ТП регистрируется ФП.
Труднее установить вид наджелудочковой тахикардии. Принципиальное значение для их дифференциальной диагностики имеет расположение зубца Р по отношению к комплексу QRS. Так, электрокардиографически предсердная тахикардия (ПРТ) характеризуется наличием зубца Р, форма которого обычно отличается от его морфологии на синусовом ритме, расположенном перед комплексом QRS (интервал PR короче интервала RP).
При АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) предсердия активируются ретроградно и часто одновременно с желудочками, поэтому в большинстве случаев зубцы Р совпадают с комплексами QRS и не видны на ЭКГ или – реже – следуют непосредственно за ними (отрицательные в отведениях II, III, aVF). Если наджелудочковая тахикардия связана с ДПП, предсердия также возбуждаются ретроградно. Однако зубцы Р, следующие на некотором расстоянии за комплексами QRS, чаще видны на ЭКГ в отличие от АВ-узлового re-entry, так как антероградная активация желудочков заметно опережает ретроградную активацию предсердий. Таким образом, для большинства предсердно-желудочковых реципрокных тахикардий характерно наличие коротких интервалов RP и длинных PR, а для ПРТ – коротких интервалов PR и длинных RP.
Отличительной чертой непароксизмальной тахикардии из АВ-соединения является возможность появления АВ-диссоциации, развивающейся в связи с ретроградной блокадой проведения импульса на предсердия [4].
Уточнению вида наджелудочковой тахикардии с регулярными комплексами QRS может помочь запись пищеводного отведения ЭКГ (определение расположения зубца Р). Кроме того, определенную роль в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий играет оценка изменений ЭКГ в ответ на массаж каротидного синуса или внутривенное введение АТФ (аденозина), верапамила.
Аритмия, которая продолжается вопреки преходящей АВ-блокаде (появление дополнительных предсердных комплексов), является чаще всего ПРТ или ТП. Однако надо отметить, что иногда АВУРТ не прекращается при развитии АВ-блокады (если она возникает на уровне системы Гиса–Пуркинье). При синусовой тахикардии и непароксизмальной тахикардии из АВ-соединения происходит кратковременное замедление частоты сердечных сокращений (ЧСС) с последующим возвращением ее к исходному уровню. Аритмия, купирующаяся вагусными приемами, внутривенным введением АТФ (аденозин), является АВУРТ, ортодромной АВРТ (синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта – ВПУ, или скрытые дополнительные пути предсердно-желудочкового проведения) или синоатриальной узловой реципрокной тахикардией (САУРТ).
Если не удается зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях во время приступа аритмии, то показано холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч. Наиболее точно определить вид наджелудочковой тахикардии можно при выполнении транспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ).

Читать еще:  Болят яички при простатите причины лечение последствия

Купирование ФП и ТП
В настоящее время интенсивно обсуждается две тактики лечения ФП: «ритм-контроль» и «частота-контроль». Суть этой дискуссии заключается в оценке целесообразности проведения традиционного лечения ФП, при котором после купирования приступа аритмии назначается профилактическая антиаритмическая фармакотерапия (“ритм-контроль”), по сравнению с другим направлением в ведении больных, предполагающим только урежение ЧСС препаратами, влияющими на проводимость в АВ-узле (“частота-контроль”). Однако несмотря на это, ни у кого не вызывает сомнения необходимость конверсии ФП в тех случаях, когда она протекает с осложнениями.
Исходя из сказанного, можно определить основные показания к неотложной терапии ФП следующим образом: развитие выраженных острых нарушений гемодинамики, значительное снижение АД, появление тяжелого приступа стенокардии. В данных клинических ситуациях необходимо экстренное выполнение синхронизированной трансторакальной ЭИТ (эффективность 80–95%) [5] – мощность первого разряда монофазного тока не менее 200 Дж (для бифазного тока энергия разряда меньше). Сравнительная оценка бифазного и монофазного токов показала, что эффективность бифазного тока при кардиоверсии ФП (более 3000 больных) достоверно выше (99,1 и 92,4%; р 0,5 [20]. Иногда ретроградное проведение импульса при данной ЭКГ-картине наджелудочковой тахикардии осуществляется не в АВ-узле, а по медленно проводящему дополнительному желудочково-предсердному пути. Это нарушение ритма в основном диагностируется у молодых людей в виде хронической (непрерывно рецидивирующей) тахикардии – PJRT.
АВРТ развивается у лиц, имеющих дополнительные внеузловые пути предсердно-желудочкового проведения (синдром ВПУ или скрытые ДПП, проводящие импульс только в ретроградном направлении, при которых на ЭКГ нет характерных для предвозбуждения желудочков признаков). В зависимости от направления распространения волны возбуждения АВРТ подразделяют на ортодромную и антидромную. При ортодромной АВРТ наджелудочковая экстрасистола, с которой, как правило, начинается тахикардия, проводится к желудочкам по основному пути АВ-проведения, а ретроградно – по пучку Кента. Такое направление циркуляции импульса сопровождается нормализацией комплекса QRS (исчезает дельта-волна; 90% всех случаев АВРТ). Значительно реже встречается антидромная тахикардия, при которой циркуляции возбуждения происходит антероградно по ДПП и ретроградно по АВ-соединению или другому ДПП (широкие желудочковые комплексы с далеко отставленными от них зубцами Р). Антидромную реципрокную тахикардию чаще отмечают у больных с множественными дополнительными путями предсердно-желудочкового проведения [21].
Тактику лечения предсердно-желудочковых реципрокных тахикардий определяет наличие или отсутствие гемодинамической нестабильности. Редкие, непродолжительные, малосимптомные приступы аритмии не требуют лечения. Если тахикардия явилась причиной существенной гипотензии или других тяжелых осложнений, проводится неотложная ЭИТ разрядом монофазного тока мощностью 100 Дж (при плановой процедуре мощность первого разряда может быть меньше 50 Дж) [15]. С другой стороны, когда переносимость аритмии плохая, но она гемодинамически стабильна, то показана ФКВ.
Важно отметить, что купирующая терапия при АВ-узловых тахикардиях и тахикардиях, связанных с ДПП, существенно не различается: сначала оценивается действие вагусных приемов (пробы Вальсальвы, Мюллера, массаж каротидного синуса), а при их неэффективности внутривенно вводят АТФ (аденозин), верапамил или дилтиазем. Вагусные приемы, которые первоначально были не эффективны, могут прекратить тахикардию после введения антиаритмиков.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector