0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностика эмболия легочной артерии клиническая ангиология

5.4. Диагностика тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы и признаки:

 боль в грудной клетке по типу плеврита — 52%

 боль за грудиной — 12%

 тахипноэ l20 в минуту — 70%

 тахикардия l100 в минуту — 26%

 признаки тромбоза глубоких вен — 15%

 лихорадка l38,5°C — 7%

При оценке клинической вероятности ТЭЛА следует учитывать не только состояние пациента, но и наличие факторов, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений:

Факторы, имеющие высокое прогностическое значение (ОР > 10):

 перелом бедра или голени;

 протезирование бедренного или коленного сустава;

 большая хирургическая операция;

 повреждение спинного мозга.

Факторы, имеющие умеренное прогностическое значение (ОР 2—9):

 артроскопическая операция на коленном суставе;

 катетеризация центральной вены;

 хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;

 заместительная гормональная терапия;

 прием оральных контрацептивов;

 беременность и ранний (до 6 недель) послеродовый период;

 венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе;

Факторы, имеющие низкое прогностическое значение (ОР

 постельный режим > 3 суток;

 длительное сидячее положение (например, авиаперелет);

Согласно нашим собственным наблюдениям, средний возраст пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА составлял 57 ± 16 лет; в подавляющем большинстве случаев (94%) больные имели тот или иной фактор риска или их сочетание. Наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (36%), тромбоз глубоких вен и/или венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (26%), ожирение (25%), онкологические заболевания (22%), варикозное расширение вен (21%), постельный режим (17%). Доля травм, оперативных вмешательств и неврологических заболеваний в спектре причин ТЭЛА оказалась существенно ниже — в частности, большая травма была ответственна за 7%, большая хирургическая операция — за 6%, а парез или плегия — за 9% тромбоэмболических осложнений, однако лишь при условии адекватной профилактики тромбообразования.

У больных с подозрением на ТЭЛА ее клиническую вероятность можно оценить с помощью шкал риска (табл. 5.2 и 5.3).

Несмотря на то, что этот метод признан «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, риск, связанный с процедурой, и трудность интерпретации результатов правой вентрикулографии привели к постепенному вытеснению ангиопульмонографии другими методами — мультидетекторной КТ, эхокардиографией и лабораторному определению маркеров тромбообразования.

В подавляющем большинстве случаев для установления диагноза достаточно неинвазивного обследования.

Для аккуратной стратификации риска и выбора тактики ведения у пациентов с доказанной ТЭЛА следует оценить функцию правого желудочка и степень повреждения миокарда, в связи с чем алгоритм обследования должен включать эхокардиографию и определение уровня сердечных тропонинов.

При наличии тромбоэмболических осложнений в отсутствие факторов риска желательно дообследование на предмет заболеваний, характеризующихся патологией свертывания крови — в первую очередь, тромбофилий и злокачественных новообразований.

Наиболее сильным предиктором ранней смертности при ТЭЛА является наличие шока и стойкой артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление

Флебологический центр «Веносан» г. Железнодорожный,
ул. Некрасова д.4
+7 (498) 620-19-55

Медицинский центр «МедАльянс» г. Нижневартовск,
ул. Спортивная 61
+7 (3466) 48-04-08

Медицинский центр «АВАмедикус» г. Сочи, ул. Волжская 34
+7 (918) 103-73-73

Тема: Добрый день, подскажите, какие обследования мне показаны при длительных болях в паховой области, имеется хронический аднексит, но на данный момент спокойно, гинеколог ставит (тромбо)флебит тазовой области, назначает антибиотики, детралекс, … Читать далее «Длительные боли в паховой области. Хронический аднексит и тромбофлебит»

Добрый день! Если это тромбофлебит — боль все равно не уйдет на антибиотиках. И антибиотики не помогают при тромбофлебите. Обследуйтесь более детально у врача гинеколога. Если все хорошо, стоит выполнить … Читать далее «Длительные боли в паховой области. Хронический аднексит и тромбофлебит»

Уважаемые коллеги! Нам приятно сообщить Вам о выходе книги Мазайшвили К.В. «Пропедевтика для флеболога: Книга о том, как собирать пазлы из симптомов в единую картину болезни: Методы диагностики заболеваний вен. Основы … Читать далее «Вышла в свет книга: «Пропедевтика для флеболога»»

Уважаемые коллеги! Скоро состоится очередная, 4-й Всероссийская научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере» (25-26 октября 2019). Полные тексты материалов конференции размещаются в базе данных Научной Электронной … Читать далее «Ждем тезисы на конференцию «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере» 25-26 октября 2019»

Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение

Например, Tillie-Leblond и его коллеги показали, что при углубленном обследовании, у каждого четвертого пациента, госпитализируемого с диагнозом «обострение ХОБЛ», на самом деле имела место ТЭЛА. Иногда первым проявлением тромбоэмболии становится остановка кровообращения.

Самая частая причина ТЭЛА (более 80%) у больных тромбоз глубоких вен голени, бедра и таза. Около 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в правых отделах сердца и центральных или периферических венах, как осложнение их катетеризации или пороках сердца. Отметим, что факторы риска ТЭЛА – те же самые, что и для возникновения венозных тромбозов;

Определение тяжести ТЭЛА

Тяжесть состояния обуславливает не только прямое (вследствие тромбоза), уменьшение площади поперечного сечения сосудов, отходящих от легочного ствола, но и гуморальные факторы. Снижение сердечного выброса приводит к десатурации смешанной венозной крови, поступающей в легочный круг кровообращения. Наличие зон пониженного и повышенного кровотока в капиллярах вызывает несоответствие вентиляции и перфузии и способствует развитию гипоксемии.

Примерно у трети пациентов сброс крови справа налево через овальное отверстие приводит к тяжелой гипоксемии и повышенному риску парадоксальной эмболии с развитием инсульта. Тромбоциты, оседающие на поверхности тромба, высвобождают тромбоксан, серотонин, гистамин и другие вещества, вызывающие сужение легочных сосудов. Этим объясняется известный факт, почему между размерами тромба и клиническими проявлениями ТЭЛА часто имеется несоответствие.

В связи с этим, в современных классификациях ТЭЛА вместо терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, тяжесть ТЭЛА определяется степенью риска преждевременной смерти в ближайшие 30 дней.

Диагностика

1. Врачи оценивают вероятность ТЭЛА с помощью модифицированной шкалы Geneva (См. Табл. 1).

Таблица 1. Индекс вероятности ТЭЛА по клиническим показателям

Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе

Операция или перелом ноги в предшествующий месяц

ЧСС 75-94 в минуту

ЧСС более 95 в минуту

Боль в ноге с одной стороны

Боль при глубокой пальпации нижних конечностей и односторонний отек

0-3 балла – низкая вероятность развития ТЭЛА (8%)

4-10 баллов – средняя вероятность развития ТЭЛА (28%)

Читать еще:  Диагностика и терапевтический подход при синдроме впу

≥11 баллов – высокая вероятность развития ТЭЛА (74%)

2. Если у больного, имеющего факторы риска ТЭЛА, появляется хотя бы один из перечисленных ниже симптомов, следует предположить возможность тромбоэмболии легочной артерии:

  • внезапно, без явно видимой причины, снизилось артериальное давление;
  • «беспричинно» развилась или усилилась одышка;
  • появились плеврального характера боли в грудной клетке.

Группа высокого риска смерти

Всех больных с подозрением на ТЭЛА, или с уже развывшейся ТЭЛА, делят на две группы: высокого (>15%) и невысокого риска смерти (в стационаре или на протяжении 30 дней). ТЭЛА высокого риска смерти (≥11 баллов Geneva) – это угрожающее жизни неотложное состояние, где временной фактор оказывает очень сильное влияние на исходы лечения. Она требует проведения срочных диагностических, строго регламентированных мероприятий. В частности, диагностика ограничена выполнением спиральной компьютерной томографии или эхокардиографии. И в случае подтверждения ТЭЛА, сразу проводится терапия.

Критерии ТЭЛА высокого риска смерти

ТЭЛА высокого риска смерти (далее – ТЭЛА высокого риска) выделяют на основании следующих клинических критериев:

  • Наличие факторов высокой вероятности развития ТЭЛА (см. Табл.1);
  • Гипотония (САД 15%

*Примечание. При наличии шока или гипотонии не обязательно подтверждать дисфункцию ПЖ и признаки поражения миокарда для оценки высокого риска ранней смерти

Диагностика ТЭЛА

Если состояние больного позволяет, проводится спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием легочных артерий. В тех случаях, когда из-за нестабильности пациента проведение компьютерной томографии невозможно, проводят эхокардиографию у постели больного. Если результаты этих исследований подтверждают диагноз ТЭЛА, ставится вопрос о проведении тромболизиса.

Если у больного с высоким риском ТЭЛА (≥11 баллов по Geneva, Табл.1), возникает внезапная гипотензия, а эхокардиография выявляет гипертензию малого круга кровообращения, это служит серьезным основанием для экстренного проведения тромболитической терапии. Алгоритм помощи при ТЭЛА высокого риска смерти не предусматривает проведение других, кроме СКТ или эхокардиографии, диагностических мероприятий и обследований, если их реализация приведет к отсрочке в проведении тромболизиса или эмболэктомии.

Возникает закономерный вопрос, что делать, если лечебное учреждение не располагает соответствующими диагностическими возможностями. Диагноз «ТЭЛА высокого риска» мы можем поставить со знаком вопроса, даже руководствуясь одними клиническими признаками ТЭЛА. Но вот по дальнейшим действиям не может быть никаких однозначных решений.

Лучше выбор тактики лечения оформить решением консилиума. Врачи должны не забыть указать в истории, что соответствующими возможностями, позволяющими подтвердить ТЭЛА, больница не располагает.

Группа невысокого риска смерти

Обследование пациентов группы ТЭЛА невысокого риска

Все остальные больные, которые не попали в группу ТЭЛА высокого риска, попадают в группу невысокого риска смерти ( 100 кг). Препарат в указанной дозе вводят один раз в сутки в течение 5-7 суток. Не вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению;

  • Надропарин (Фраксипарин) вводят в/в струйно 90 МЕ/кг, затем сразу 90 МЕ/кг подкожно. Подкожное введение 90 МЕ/кг повторяют через 12 час в течение 5-7 суток;
  • Эноксапарин (Клексан) вводят в/в струйно 30 мг препарата, затем сразу по 1 мг/кг подкожно. Подкожное введение 1мг/кг повторяют через 12 часов в течение 5-7 суток;
  • Внутривенное введение нефракционированного гепарина в виде болюса 80 ЕД/кг с последующей инфузией 20 ЕД/кг/ч дает лучшие результаты, чем назначение фиксированных доз препарата. Это связано с тем, что период полувыведения гепарина, если он применяется для лечения ТЭЛА, сокращается на 20-40% по сравнению с нормальными показателями.
  • В дальнейшем дозу нефракционированного гепарина подбирают с учетом активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быстро увеличиться в 1,5-2,5 раза по сравнению с контролем и поддерживаться на этом уровне. АЧТВ измеряют через 4-6 ч после введения болюса, а затем через 3 ч после каждой коррекции дозы или один раз в день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза.

    После некоторой стабилизации состояния пациента, но не ранее, чем через сутки, переходят на п/к введение гепарина – 2,5-5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки.

    Применение протамина сульфата

    При неконтролируемых кровотечениях, в случае передозировки для нейтрализации гепарина, в том числе и НМГ, используют протамина сульфат. Протамина сульфат полностью блокирует антикоагулянтное действие гепарина. И частично – эноксапарина, надропарина. Инструкция к препаратам содержит рекомендации по применению протамина сульфата в зависимости от времени и дозы препарата, что позволяет получить более предсказуемый эффект. Но в экстренных случаях часто поступают таким образом: внутривенно вводят 50 мг протамина сульфата и оценивают эффект. Протамин следует вводить дозатором, не быстрее, чем за 15 минут, так как он часто вызывает анафилактоидную реакцию. И быть заранее готовым к экстренному в/в введению катехоламинов в случае резкого снижения АД.

    Длительная антикоагулянтная терапия

    Антагонисты витамина К следует назначать как можно раньше, желательно – одновременно с гепарином. Парентеральное введение прямых антикоагулянтов можно прекратить, если международное нормализованное отношение (МНО) составляет 2,0-3,0 в течение, по крайней мере, двух дней подряд. Варфарин предпочтительно назначать в стартовой дозе 5 или 7,5 мг. Принимать препарат рекомендуется вечером, всю дозу – за один прием. Ниже приводим алгоритм подбора дозы варфарина.

    Подбор дозы варфарина

    В среднем, для подавления всех К-зависимых факторов (VII, IX, X и II) в печени требуется около 100 часов. В течение первой недели после назначения варфарина МНО определяют через день. При достижении целевого уровня МНО 2,5 (2-3) в двух повторных исследованиях, последующие пробы крови забирают еженедельно. Обычная продолжительность лечения варфарином – 3 месяца. Исключения: больным со злокачественными опухолями назначают неопределенно длительную антикоагулянтную терапию после первого эпизода ТЭЛА. В противном случае риск рецидива очень велик.

    Если есть противопоказания (например, беременность), вместо варфарина используют длительное введение прямых антикоагулянтов.

    Отмена варфарина перед операцией

    Оценивают риск вероятности развития ТЭЛА. Низкий риск рецидива тромбоза: варфарин отменяется за 4-5 дней до операции. Контроль МНО за 1 день до операции, операцию можно проводить при МНО ниже 1,5. В послеоперационном периоде нужно немедленно возобновить прием варфарина. Умеренный риск рецидива тромбоза: варфарин отменяется за 4-5 дней до операции. Контроль МНО за 1 день до операции, операцию можно проводить, если МНО ниже 1,5. Начать введение нефракционированного гепарина или НМГ в профилактических дозах перед операцией и продолжить в послеоперационном периоде, пока не наступит терапевтический эффект от приема варфарина, возобновленного после операции;

    Высокий риск рецидива тромбоза: необходимо поддержание эффективной гипокоагуляции. Прием варфарина должен быть прекращен за 4-5 дней до операции. При МНО ниже 2,0 – начать введение НФГ или НМГ в терапевтиче-ких дозах в/в или подкожно. Последнее введение НФГ перед операцией – за 6 ч., НМГ – за 24 часа до операции. После операции необходимо возобновить введение НФГ или НМГ в терапевтических дозах и одновременно с этим – начать прием варфарина. Прекратить введение гепарина при достижении терапевтического уровня МНО.

    Лечение пациентов с ТЭЛА высокого риска смерти. Тромболизис

    Нужно осуществить венозный доступ – катетеризация вены периферическим катетером 16-18G. Внутрикостный доступ во время реанимации. Обеспечивают проведение стандартного мониторинга (ЭКГ, SpO2, неинвазивное артериальное давление). При снижении сатурации крови (SpO2 < 90-92 %) нужно проводить оксигенацию (маска, носовые катетеры).

    При чрезмерной работе системы дыхания или невозможности поддержать оксигенацию крови назначением кислорода, начинают искусственную вентиляцию легких. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать нежелательных гемодинамических последствий искусственной вентиляции легких. В частности, положительное внутригрудное давление вызывает уменьшение венозного возврата и усугубление правожелудочковой недостаточности у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Чтобы поддерживать давление в конце вдоха на уровне ниже 30 см вод. ст., необходимо проводить вентиляцию с низкими дыхательными объемами (6-7 мл/кг идеальной массы тела).

    При снижении систолического артериального давления менее 80-90 мм рт. ст. – начать инфузию стандартных солевых растворов. Однако объем инфузионной терапии не должен быть слишком большим, так как это может усилить правожелудочковую недостаточность. Для большинства пациентов он лежит в диапазоне 500-1000 мл солевого раствора. В каких-то случаях вместо солевых растворов удобнее использовать коллоидный раствор: ГЭК 130/04 или 5% раствор альбумина в объеме 250-500 мл. Если эффект от инфузионной терапии недостаточен, необходимо применить введение вазопрессоров. Препаратами выбора, как считает большинство исследователей, является норадреналин или адреналин. При исходной тахикардии у пациента с ТЭЛА более 100-110 в минуту, лучше использовать норэпинефрин.

    Тромболитическая терапия

    Тромболитическая терапия назначается при ТЭЛА высокого риска у боль-ных с артериальной гипотонией. В части случаев тромболитики могут назначаться при ТЭЛА среднего риска смерти – при одновременном выявлении признаков дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда, особенно в том случае, когда у больного развивается гипоксемия.

    Также тромболитики стали использовать во время реанимации, в случаях, когда остановка сердца вызвана ТЭЛА. Тромболизис не должен применяться у больных с ТЭЛА низкого риска смерти. Лечение наиболее эффективно, если она начато на протяжении первых 2 суток после появления симптомов тромбоэмболии. В то же время можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 суток.

    Для введения тромболитических препаратов желательно использовать периферические вены. Гепарины нельзя вводить одновременно со стрептокиназой или урокиназой, но их можно вводить во время инфузии тканевого активатора плазминогена (Алтеплазы). Не рекомендуется повторное введение пациенту стрептокиназы, если она ему уже когда-либо назначалась.Важно помнить: ускоренные схемы введения препаратов используются в неотложных случаях. И, на наш взгляд, когда возможности круглосуточного наблюдения за больным ограничены.

    Тромболитики ускоряют разрушение тромба и могут снизить летальность. В то же время тромболитическая терапия сопровождается высоким риском кровотечения, особенно при наличии предрасполагающих факторов. При назначении тромболитиков следует руководствоваться здравым смыслом и учитывать противопоказания:

    Таблица 7.Противопоказания к фибринолитической терапии

    Тромбоэмболия легочной артерии

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

    — Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

    — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    — Профессиональные медицинские справочники

    — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    Общая информация

    Краткое описание

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию [1].

    Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

    Дата пересмотра протокола: 2016 год.

    Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, онкологи, травматологи-ортопеды, акушер-гинекологи, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики.

    Категория пациентов: взрослые.

    Шкала уровня доказательности:

    Классификация

    Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
    · Высокого риска;
    · Низкого риска.

    Примечание: a — определяется как снижение уровня АД ниже 90 мм рт.ст. или падение на ≥40 мм рт.ст. в течение >15 минут при отсутствии новой аритмии, гиповолемии или сепсиса b — на основании данных ожидаемой ТЭЛА-связанной с госпитальной смертностью или 30-дневной смертностью.

    В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
    · ТЭЛА высокого риска;
    · ТЭЛА промежуточного риска;
    · промежуточный – высокий риск;
    · промежуточный – низкий риск;
    · ТЭЛА низкого риска.

    Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.

    Примечание: ИТ ТЭЛА — индекс тяжести ТЭЛА ; ПЖ- правый желудочек; уИТ ТЭЛА — упрощенный индекс тяжести ТЭЛА, a-ИТ ТЭЛА Классы III-V тяжести имеют риск от умеренной до очень высокой 30-дневной смертности; уИТ ТЭЛА ≥1 балла(ов) показывает высокий 30-дневный риск смерти.
    · b — эхокардиографические критерии дисфункции ПЖ: дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ-ЛЖ (по данным многих исследований, пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0); гипокинезия свободной стенки ПЖ; увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации; или комбинация указанных выше изменений. На компьютерно-томографической (КТ) ангиографии (при четырехкамерном изображении сердца) дисфункцией ПЖ считается увеличение индекса конечно-диастолического диаметра ПЖ/ЛЖ (левого желудочка) (пороговый показатель 0.9 или 1.0).
    · c — маркеры повреждения миокарда (увеличение концентрации в плазме сердечных тропонинов I или T) или сердечной недостаточности в результате дисфункции правого желудочка (увеличение концентрации в плазме мозгового натрийуретического пептида)
    · d — нет необходимости считать ИТ ТЭЛА или уИТ ТЭЛА и проводить лабораторные анализы у больных с гипотонией или с шоком
    · e — больные по ИТ ТЭЛА I–II класса или уИТ ТЭЛА 0, но с увеличением уровней сердечных биомаркеров или признаками дисфункции ПЖ по данным методов визуализации должны быть отнесены к категории промежуточного, но низкого риска. Это применимо в тех ситуациях, когда результаты методов визуализации или биомаркеров оказались доступными для расчета индекса клинической тяжести ТЭЛА.

    Классификация степени тяжести ТЭЛА.
    Оценка степени тяжести ТЭЛА — важный компонент для определения прогноза больных при острой ТЭЛА. Существуют основная и упрощенная версии оценки индекса степени тяжести ТЭЛА.

    Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА

    0 баллов = 30 дневный риск смертности 1% (95% ДИ 0,0%-2,1%)

    >1 балла(ов) = 30 дневный риск смертности 10,9% (95% ДИ 8,5%-13,2%)

    (а) ИТ ТЭЛА — индекс тяжести ТЭЛА устанавливается на основе суммы баллов.

    Диагностика (амбулатория)

    ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

    Диагностические критерии.

    Жалобы:
    · на одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.

    Анамнез:
    · наличие в анамнезе травм в течение последних 1-3 месяцев, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, длительного постельного режима на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленных центральных венозные катетеров, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливания крови и компонентов крови.

    NB! Постдиагностическая вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.

    Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.

    Лабораторные исследования:
    · чувствительный тест «D-димера» – маркер острого тромбоза в результате активации коагуляционного каскада и фибринолиза.

    Физикальное обследование:
    · необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.

    NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.

    Инструментальные исследования:
    · компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
    · трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка.
    NB! При наличии проксимального тромбоза вен по данным КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА можно подтвердить при отсутствии МДКГ.
    NB! Следует признать, что диагностический подход при подозрении на ТЭЛА может изменяться в зависимости от доступности специфических тестов и опыта специалистов в медицинских учреждениях.
    .

    Диагностический алгоритм:

    Рисунок – 1. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии).

    NB! В рамке указаны перечень необходимых диагностических мероприятий на амбулаторном этапе. Методы обследования ниже рамки относятся стационарному этапу.

    NB!
    A — Две альтернативные схемы можно использовать для оценки клинической вероятности: трехуровневая схема клинической вероятности (высокая, промежуточная и низкая). Двухуровневая схема (ТЭЛА маловероятна или ТЭЛА возможна). При использовании умеренно чувствительных методов определения Д-димера необходимо ограничиться определением Д-димера у больных с низкой вероятностью или у категории больных, у которых ТЭЛА невозможна.

    Использование высокочувствительного метода определения Д-димера необходимо использовать у больных с умеренной вероятностью ТЭЛА. Следует ограничить определение Д-димера при подозрении ТЭЛА среди госпитализированных больных.
    b — Лечение — применение антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.
    c — МДКT ангиография считается диагностической при визуализации сегментарных или более проксимальных тромбов.
    d — В случае отрицательных результатов КТ-ангиографии необходимо дальнейшее обследование и желательно отложить специфическое лечение ТЭЛА.

    a -Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения

    Диагностика (скорая помощь)

    ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

    Диагностические мероприятия:
    · ЭКГ;
    · контроль уровня АД, ЧСС;
    · пульсоксиметрия — отражает состояние процессов транспорта кислорода на уровне альвеоло-капиллярной мембраны.

    Диагностика (стационар)

    ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

    Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень

    NB! Уровень ниже 500 мкг/л «Д-димера» практически исключает ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть низкую специфичность «Д-димера» для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации «Д-димера» в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.

    NB! определение плазменного «Д-димера» предпочтительно, с помощью высокочувствительного анализа в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА.
    NB! измерение «Д-димера» не рекомендуется пациентам с высокой клинической вероятностью, так как нормальные результаты являются ненадежными, чтобы исключить наличие ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного метода.

    NB! определение маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины I или T), мозгового натрийуретического пептида (BNP) необходимо как для оценки индекса степени тяжести ТЭЛА, так и для определения ближайшего клинического прогноза.

    Инструментальные исследования.
    · компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
    · трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается=0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка;
    · чреспищеводная эхокардиография – визуализация тромба в стволе и основных ветвях легочных артерий;
    · мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография – визуализация проксимальных тромбов легочных артериях до сегментарного уровня;
    · вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — наличие дефекта (снижение или прекращение перфузии) в одном или нескольких легочных сегментах;
    · легочная ангиография – дефект наполнения артерии, видимый как минимум в двух проекциях.
    К косвенным признакам относятся:
    · внезапный обрыв ветви легочной артерии;
    · уменьшение или отсутствие васкуляризации одного или нескольких легочных сегментов;
    · замедление артериальной фазы контрастирования; резкое сужение и извитость периферических ветвей.

    NB! Случайная диагностика ТЭЛА у больных без клинической симптоматики на КТ является наиболее частой проблемой и обнаруживается у 1-2% от общего числа МДКТ грудной клетки. Наиболее часто подобные данные выявляются у раковых больных, у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью.

    NB! Требуется проведение легочной ангиографии только в случаях расхождения клинических данных с результатами неинвазивных методов визуализации

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector